肺表面活性物质联合持续气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征疗效及护理
[摘要] 目的 探讨肺表面活性物质联合经鼻持续气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）疗效及护理。方法 选择45例早产儿NRDS，予以肺表面活性物质联合NCPAP治疗。治疗期间积极做好用药前药物及患儿准备，用药中注意给药中的配合、加强病情监测，给药后注意保暖和体位护理，加强病情监测和气道管理以及预防感染等护理。 结果 所有患儿治疗后症状、体征均有明显改善；治疗后2 h、6 hPaO2均有明显上升（P < 0.01），PaCO2均有明显下降（P < 0.05）。1例Ⅳ级患儿用药后12 h予以重复使用肺表面活性物质1次。患儿住院治疗期间共发生并发症8例，包括肺气肿2例、呼吸机相关肺炎3例、肺出血1例、呼吸暂停1例、脑出血1例；其中43例痊愈出院，另2例死于多脏器功能衰竭。 结论 肺表面活性物质与NCPAP联合治疗早产儿NRDS具有较好的临床效果，临床痊愈率较高。治疗期间做好给药前准备、给药中良好配合及用药后注意保暖，严密观察病情变化，做好气道护理，加强抗感染，预防和减少各种并发症，有利于改善患儿预后。
[关键词] 呼吸窘迫综合征；早产儿；肺表面活性物质；经鼻持续气道正压通气；疗效
[中图分类号] R722.6；R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0110-02
呼吸窘迫综合征（NRDS）是早产儿中常见的疾病，约占早产儿死亡原因的50%[1]。NRDS是由新生儿缺乏肺表面活性物质引起，通过气道补充外源性肺表面活性物质是临床上最常用的治疗NRDS特效手段[2，3]。单纯气道吸入肺表面活性物质易消耗，疗效欠佳[4]。近年来我院对早产儿NRDS采用肺表面活性物质气管插管内滴注联合经鼻持续气道正压通气（NCPAP）治疗，取得了较好疗效及安全性。
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2010年1月～2012年10月我院新生儿科住院治疗的45例早产儿NRDS。纳入标准：根据症状、体征和胸片检查诊断为NRDS；排除标准：伴有先天性心肺发育异常、吸入性肺炎和宫内严重感染。其中男24例，女21例，平均胎龄（31.9±2.3）周，出生平均体重（1617±172）g，其中Ⅰ级18例、Ⅱ级14例、Ⅲ级9例和Ⅳ级4例。
1.2 治疗方法
患儿入院后在保暖、抗感染、补充热量、纠正酸碱平衡及电解质紊乱等常规治疗基础上加用肺表面活性物质和NCPAP治疗。具体方法：患儿予以气管插管，吸尽气道内分泌物后，经气管内滴注肺表面活性物质（商品名：珂立苏，北京双鹤药业有限公司，规格70 mg/支，批号：091012）100 mg/kg，后拔除气管插管，予以NCPAP支持治疗。设定NCPAP参数：呼吸末压力为4～6cmH2O，流量为（8～10）L/min。如用药后12 h患儿呼吸困难无改善且仍须吸入40%氧气，可考虑予以重复使用同剂量的肺表面活性物质。
1.3 观察指标
比较治疗前后患儿症状和体征的变化，并分析治疗前和治疗后4 h、12 h 患儿PaO2和PaCO2的变化以及住院后各种并发症发生率和预后情况。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0软件进行分析，计量资料均符合正态性分布和方差齐性，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用F检验，组间两两比较采用单因素方差分析。
2 结果
所有患儿治疗后临床症状和体征均有明显改善。治疗后患儿2 h、6 h PaO2均有明显上升（F = 8.17，P < 0.01），PaCO2均有明显下降（F = 5.60，P < 0.05），pH值虽较治疗前有上升，但统计学分析比较无明显差异（P > 0.05）。其中1例Ⅳ级患儿用药后12 h呼吸困难无明显改善且仍须吸入40%氧气，予以重复使用肺表面活性物质1次后症状及体征好转。患儿住院治疗期间共发生并发症8例，包括肺气肿2例、呼吸机相关肺炎3例、肺出血1例、呼吸暂停1例、脑出血1例。其中43例（95.6%）痊愈出院，随访4～28个月，患儿智力及体格发育均正常。另2例患者分别于入院后5 d、8 d死于多脏器功能衰竭。见表1。
3 护理
3.1 给药前准备
①药物准备：将药物从冰箱取出，置于控温水浴箱中逐渐加热复温至 37 °C左右，并用手上下轻轻转动使药液充分混匀；②患儿准备：将患儿置于远红外线复温台上，肩颈下垫小毛巾，打开气道，常规吸尽口及鼻咽部分泌物，进行经口气管插管，需保证气管插管位置正确，避免气管插管进入右侧支气管，后进行气囊加压辅助呼吸使SaO2>90%[5]。
3.2 给药时的护理
①用药方法：将5号细硅胶管插入气管插管分别于左侧、右侧、头低脚高、平卧位四个体位送至气管底部，每一体位分别缓慢注入1/4剂量药物，持续时间1～2 min后接气囊加压通气1～2 min。②病情观察：心电监护严密观察患儿的生命体征及SaO2的变化。如患儿出现呼吸暂停、SaO2及心率明显下降，应先暂停用药，用气囊迅速加压供氧，使药液快速进入肺内，直至患儿SaO2>90%[6]。
3.3 给药后的护理
①保暖：用药后患儿放置于暖箱，使暖箱温度维持在32～34°C，患儿肛温维持在 36°C～37°C。②体位护理：用药后6 h患儿常规取仰卧位，抬高头部 30°C左右，颈下垫高2～3 cm，使呼吸道伸直，有利于呼吸通畅；尽量不要翻身、拍背、吸痰促进药物吸收[7]；③病情监测：用药中严密观察患儿生命体征及SaO2变化，复查胸片了解疗效。④预防感染：机体免疫能力较差，保持室内空气新鲜、流通，防止交叉感染。治疗过程中严格无菌操作，同时加强抗感染，有效避免或减少肺部感染的发生[8]。
4 讨论
NRDS好发于早产儿，主要是由于新生儿缺乏肺表面活性物质引起肺泡发生进行性萎缩以及肺的顺应性下降，临床上常表现为患儿出生后不久即出现进行性呼吸困难及呼吸衰竭，是NICU常见的急危症，死亡率较高[9]。补充外源性肺表面活性物质是临床上最常用的治疗NRDS特效手段，珂立苏是从牛肺肺泡表面物质中提取的一种具有天然肺表面活性物质作用的药物，能明显降低肺泡的表面张力，扩张或预防肺泡萎陷，迅速改善肺通气功能，是目前治疗NRDS病因的方法[10]。
但单纯气道吸入肺表面活性物质易消耗，疗效欠佳，目前常联合有创性机械通气治疗NRDS，取得了较好的效果[11]。但机械通气后可引起气压伤、气胸、呼吸机肺炎等并发症或后遗症，安全性欠理想。NCPAP通过经鼻持续气道正压通气使得患儿的肺泡在呼气末始终处于开放状态，有利于改善患儿换气功能，提高SaO2，改善临床症状及体征。与常规机械通气相比，NCPAP治疗有利于保持气道完整性，减少气压伤、气胸、呼吸机肺炎等并发症的发生率[12-14]。胥洪娟等[15]研究发现NCPAP与肺表面活性物质联合应用治疗早产儿NRDS具有较好的临床效果，能明显降低患儿机械通气使用率，减少机械通气相关并发症的发生率，改善患儿的预后。本研究结果发现患儿治疗后临床症状、体征以及动脉血气分析均表明较治疗前明显改善，且痊愈率高达95.6%。表明肺表面活性物质与NCPAP联合治疗早产儿NRDS具有较好的临床效果，临床痊愈率较高。治疗期间做好给药前准备、给药中良好配合及用药后注意保暖，严密观察病情变化，做好气道护理，加强抗感染，预防和减少各种并发症，有利于改善患儿预后[16]。
[参考文献]
[1] 陈克正. 新生儿呼吸窘迫综合征[J]. 小儿急救医学，2000，7（3）：158-159.
[2] Joris N， Sndre P， Mcessinger A. Early application of CPAP in newborns with gestational below 34 weeks iowers intubation rate and shortens oxygen therapy without altering mortality and morbidity[J]. Schweiz Med Wochenschr，2000，130（49）：1887-1893.
[3] Nkadi PO， Merrintt TA， Pillers DA. An overview of puhnonmy surfcrant in the neonate： genetics， metabolism， and the role of surfactant in health and disease[J]. Mol Genet Metab， 2009，97（2）：95-101.
[4] 陈宇明. 肺表面活性物质治疗早产儿肺透明膜病 20例临床分析[J]. 实用医院临床杂志， 2007，4（2）：64-65.
[5] 蔡荣英， 李惠卿， 洪瑜玲. 气管内注入肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理[J] . 国际医药卫生导报，2006，12（17）：160-161.
[6] 陈爱锋，胡小薇，彭素近. 肺表面活性物质治疗早产儿肺透明膜病的护理[J]. 中国实用医药，2010，5（12）：199-200.
[7] 魏华文，潘敏仪，蒙来成. 肺表面活性物质治疗早产儿肺透明膜病[J]. 广东医学，2001， 22（11）：1069-1070.
[8] Ikegami M， Weaver TE， Grant SN， et al. Pulmonary surfaetant surface tension influences alveolar capillary shape and oxygenation[J]. Am J Respir Cell Mol Biol，2009，41（4）：433-439.
[9] Lista G， Castoldi F， Bianchi S， et al. Volume guarantee versus high-frequency ventilation：lung inflammation in preterm infants[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2008，93（2）：252- 256.
[10] Qian L， Liu C，Zhuang W， et al. Neonatal respiratory failure： 12-month clinical epidemiologic study from 2004 to 2005 in China[J]. Pediatrics，2008，121（10）：1115-1124.
[11] 王小艾，郭金珍，曹明. 固尔苏联合鼻塞式气道正压通气治疗早产儿肺透明膜病的临床观察[J]. 中国儿童保健杂志，2008，16（6）：646，649.
[12] 甘小庄，宋国维. 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南介绍[J]. 实用儿科临床杂志， 2008，23（14）：1136.
[13] Raju TN，Higgins RD，Stark AR，et al. Optimizing care and outcome for late-preterm （near-term）infants：a summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development[J]. Pediatrics，2006，118（3）：1207-1214.
[14] Baroutis G，Kaleyias J，Liarou T，et al. Comparison of three treatment regimens of natural surfactant preparations in neonatal respiratory distress syndrome[J]. Eur J Pediatr，2004，163（4）：476-480.
[15] 胥洪娟，郑达，黄润忠. 肺表面活性物质联合鼻塞式持续气道正压通气治疗早产儿肺透明膜病[J]. 中国小儿急救医学，2006，13（5）：420-422.
[16] 沈艳红. 早产儿呼吸窘迫综合征鼻塞式持续气道正压通气应用及护理[J]. 实用临床医学， 2004，5（1）：78.
（收稿日期：2013-03-25）