机械通气患者相关性肺炎的预防护理

【摘 要】目的：机械通气是临床上治疗急慢性呼吸衰竭患者的有效方法，但其并发症之一呼吸机相关性肺炎常导致临床治疗上的困难。本文旨在探讨机械通气患者并发肺部感染的护理与预防方法。方法：对进行机械通气而并发肺部感染的患者，通过加强气道管理及危重病患者的基础护理，注意营养支持，提高机体的抵抗力。结果：53%的患者肺部感染得到控制，成功撤机；47%的患者死亡，死亡原因是原发病危重或合并多器官功能衰竭或患者家属放弃治疗而拔除插管。结论：在呼吸机治疗期间呼吸道的管理及基础护理到位，在一定程度上可预防和减少呼吸机相关性肺炎的发生。

【关键词】机械通气；肺部感染；护理；预防

1 护理与预防

1.1 加强呼吸道管理，保持人工气道通畅

1.1.1 正确吸引分泌物 吸痰是机械通气患者的主要护理任务之一，正确的气管分泌物吸引是预防和控制呼吸道感染的具体有效措施。吸痰过于频繁可导致气道黏膜损伤，加重低氧血症，吸痰不及时又可造成气道不畅、通气量降低、窒息等。所以，及时、有效、按需进行分泌物吸引是保障呼吸道通畅，控制呼吸机相关性肺炎发生的重要环节。吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张，低氧血症，也增加创伤危险。若过细，则吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4～5 cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。普通吸痰管一用一换，建立人工气道患者建议使用密闭式吸痰管，可24 h更换一次。吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深度，如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。时间不能过长，每次不能超过15 s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1～2 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平，在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物[1]。

1.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷料要保持清洁干燥，定期更换，防止污染。

1.1.3 气管的湿化、雾化、冲洗 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流就直接进入气管，加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化，雾化，冲洗就显得尤其重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3～5 ml生理盐水，停留5 min后再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不能过长。雾化吸入药物，利于局部炎症的控制和有利于呼吸道分泌物的排出，可预防和减少呼吸道的继发感染。

1.1.4口腔护理根据病人口腔pH值以及有无霉菌感染、粘膜溃疡，选择口腔护理液：pH<7选用1%～4%碳酸氢钠；pH=7选用1%～3%双氧水；pH>7选用2%-5%硼酸进行口腔护理。每日5～6次[2]。

1.2 预防措施

尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。

1.2.1体位抬高床头30-45℃或半坐位，可以减少吸入危险性。

1.2.2切断传染途径

1.2.2.1严格无菌操作应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。并使用口罩、手套等严密隔离措施，可避免交叉感染。

1.2.2.2多重耐药菌①应采用单间隔离或同种病原同室隔离，每天定期擦拭消毒2次，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒。防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒。接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。手上有伤口时应戴双层手套。②与患者直接接触的相关医疗器械、器具要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒[3]。

1.2.2.3环境的管理①对医务人员和患者频繁接触的物体表面，每天采用500mg/L有效氯进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。

1.2.2.4探视人员的管理严格按制度更换清洁外衣和鞋子（鞋套），洗手，戴口罩。严禁有呼吸道感染者入内。

1.2.2.5空气净化与消毒①室内空气净化，首先控制出入人员数量，减少其流通量。室温18—22℃，湿度50%—70%。开窗通风每日2—3次，每次20—30min；机械通风，为空气净化装置，但费用昂贵。②空气消毒：1.紫外线照射2次，每次30min；2.药物熏蒸及喷雾[4]。

1.2.3操作轻柔气管插管或切开操作轻柔，避免气道损伤。

1.2.4药物的合理使用严格掌握广谱抗生素，激素等药物的使用；预防胃溃疡出血：当胃液pH>4时，胃内容物的需氧革兰氏阴性菌增殖达107～109/ml，VAP发病率明显增加，而应激性胃溃疡出血是MV病人高发并发症之一；主要药物为解酸剂、H2受体阻滞制及硫糖铝，三者预防效果相似，但硫糖铝不升高pH值，胃内细菌增殖较少，可减少VAP发生[5]。

2 体会

机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施，为患者进一步治疗赢得时机。但长期应用机械通气可导致多种并发症的发生，其中呼吸机相关性肺炎是接受呼吸机治疗比较常见的，严重的并发症[6]。患者在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及能否顺利撤机的关键。通过加强对人工气道的护理，防止气道阻塞及肺不张；通过加强基础护理，促进痰液排出；通过加强营养，提高患者的抵抗力，可以降低患者发生肺部感染的几率，因此我们护理人员应高度重视。

参考文献：

[1] 张庆玲，刘明华，刘玉馥，等.机械通气病人胃管对胃液返流和误吸的影响.护士进修杂志，2004，19（7）：588-589.

[2] 卫生部办公厅.《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，2011-01-26.

[3] 陆连芳，魏朝霞.呼吸机相关性肺炎病人呼吸机管道细菌污染的观察与护理.实用护理杂志，2000，16（12）：8-9

[4] 刘爱玲，刘雪双，段春英.经气管切开吸痰法[M].北京：军事医学科学出版社，2008.

[5] 于康.临床营养治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004.5：234.

[6] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2006：238.

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