B超定位心包穿刺置管引流治疗恶性心包积液52例疗效观察
【摘要】 目的 探讨心包穿刺置管引流治疗恶性心包积液的效果。方法 自2004年1月～2012年采用B超定位经皮肤置入中心静脉导管引流， 并心包内局部注入顺铂行局部化疗， 对52例心包积液患者进行诊治。结果 所有患者心包置管后心包填塞症状解除；12例心包引流前无病理诊断者， 经凝集块切片病理和细胞学确诊；29例临床情况好转后， 心包内注入抗癌药行局部化疗， 心包积液控制。结论 ①患者避免接受反复心包穿刺， 安全可靠， 并发症少；②心包积液沉淀后进行组织病理检查和离心后细胞学检查， 确诊率提高；③心包内注入顺铂行局部化疗可控制心包积液的复发， 副作用较全身化疗减小。
【关键词】 B超；心包穿刺置管引流治疗；恶性心包积液
恶性心包积液是指恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚。病因可以是肿瘤细胞经血道、淋巴道转移至心包或直接侵犯心包， 使间皮细胞受到刺激和淋巴管静脉回流受阻所致。心包单独受累者占45%， 心肌单独受累者占32%， 同时累及心包、心肌者占22%。恶性心包积液易造成患者出现心包填塞的症状。临邑县人民医院自2004年1月～2012年3月采用B超定位经心前区皮肤置入中心静脉导管引流， 并对有恶性肿瘤证据患者注入顺铂行局部化疗， 对52例心包积液患者进行了诊治， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组52例患者， 男39例、女13例。年龄23～73 岁， 平均56岁。积液量>1000 ml的40例， 积液量500～1000 ml的12例， 主要临床表现为不同程度的胸闷、气短、四肢浮肿等慢性心包填塞症状。52例患者引流前有肿瘤病理诊断者40例。
1. 2 方法
1. 2. 1 所需设备及材料 ①B超机。②中心静脉留置导管包。③一次性输液器。④一次性引流袋。
1. 2. 2 操作方法 患者取半卧位行B超检查定位， 选择心前区积液最多部位为穿刺点， 避开肋间血管、肺组织， 女性患者避开乳房， 常规消毒后， 行局部浸润麻醉， 将穿刺针带注射器于定位点带负压穿刺， 注意进针角度和深度， 回抽出液体后（所有患者均为暗红色血性液体）， 经针座尾部置入导丝， 扩皮器扩皮后置换中心静脉导管， 导管留置长度10～15 cm。以输液器改成引流管与引流袋连通， 积液即可流入引流袋内。通过输液器水止控制引流速度和量。首次引流量在300～1000 ml， 以后每小时引流100 ml， 避免引流过快造成肺水肿等。
1. 2. 3 局部化疗 已有恶性肿瘤证据， 诊断明确患者， 当心包积液引流量≤50 ml/d， 经过B超复查心脏收缩期心包积液 最深处≤3 mm时， 经导管向心包内注入顺铂20～40 mg后关闭引流管道， 嘱患者多变化体位， 使药物与心包脏层充分接触， 2 h后开放引流通道。
1. 2. 4 拔管条件 注入化疗药物后2 d， 引流量≤30 ml/d， 引流液由暗红色血性液体变清亮；证实引流管通畅， 未堵塞；B超检查显示：心脏收缩期仅局部积液深度≤3 mm；满足以上条件即可拔管， 穿刺点覆盖无菌纱布。
2 结果
52例患者均顺利置管， 引流后心包填塞症状均消失。患者带管时间7～35 d， 平均21 d， 引流量在1300～3900 ml。12例患者引流前无肿瘤证据， 通过积液沉淀组织凝集块切片病理和积液离心细胞学检查确诊， 其中腺癌9例， 小细胞未分化癌2例， 鳞癌1例；52例中有29例临床症状好转后， 心包内注入顺铂20～40 mg行局部化疗。所有患者注药后当天引流量有所增加， 24 h后引流量逐渐减少。52例患者中无一例发生肺水肿、低血压等不适；8例于引流后2 d出现引流管堵塞， 经生理盐水冲洗引流管后解决。本组除1例患者带引流管出院未返院失访外， 其余患者拔管前行B超复查， 结果提示34例患者心包积液消失， 17例患者局部有少量积液（心脏收缩期≤3 mm）。拔管后穿刺点均在48 h内愈合。拔管1月后B超复查显示：无心包积液者25例， 局部少量积液9例；心包局部不规则增厚、粘连17例。
3 讨论
临床上有部分恶性肿瘤患者以心包填塞为首发临床表现就诊。以往常规进行心包穿刺抽液能暂时缓解心包填塞症状，但是由于每次穿刺抽液量受限制， 心包积液不能彻底解决， 并且反复穿刺， 尤其是后期积液量减少时穿刺并发症明显增高。总结：①心包引流通道的建立， 方便病理检查、细胞学检查标本的收集。既能迅速缓解患者心包填塞症状， 又能对疾病原因进一步诊断。②心包积液沉淀后进行组织凝集块病理检查和离心后行细胞学检查， 两项检查同时进行， 确诊率提高。③心包内注入顺铂行局部化疗可控制心包积液的复发， 且副作用较全身化疗减小。④患者避免接受反复心包穿刺， 安全可靠， 并发症少；有心包穿刺经验和熟悉静脉导管包操作的医师较易掌握， 值得推广应用。