32例老年人缩窄性心包炎的外科治疗
【摘 要】目的：总结老年人慢性缩窄性心包炎的诊断、手术技巧及围术期处理经验。方法：回顾性分析手术治疗慢性缩窄性心包炎32例。 结果：本组死亡3例，1例术中死于急性心功能衰竭，2例术后12、48小时死于低心排出量综合征。其余患者症状明显改善。 结论：心包剥脱手术是治疗慢性缩窄性心包炎的最佳方法，早期明确的诊断，最佳手术时机和方法及完善的围术期管理是手术成功的关键要素。
【关键词】心包炎; 缩窄性; 心包剥脱手术
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）06-0167-02
缩窄性心包炎（constrictive pericarditis,CP）是一种慢性进行性疾病，外科手术是治疗缩窄性心包炎的有效措施之一。由于社会老龄化程度增加，60岁以上缩窄性心包炎病人成为心脏外科医生必须面对的疾病人群。年龄是增加手术死亡率和并发症的独立预测因素。1997年11月至2008年7月我们共收治32例60岁以上缩窄性心包炎病人，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者中男性27例，女性5例。年龄61～72岁，平均63岁。病程7个月～13年，平均36.5个月。8例既往有结核病史。合并糖尿病2例，脑卒中1例。主要临床表现为呼吸困难、心悸、乏力、腹胀、水肿。查体见颈静脉怒张30例，肝大29例，腹水28例，胸水22例，下肢水肿28例，紫绀26例，奇脉17例。25例中心静脉压25～45cmH20，动脉压差小于30mmHg 27例。心功能(NYHA) Ⅱ级3例，Ⅲ级19例，Ⅳ级10例。
1.2 辅助检查 心电图示均有不同程度心肌受损、QRS波低电压、T波低平或倒置，心房颤动8例，心房扑动1例。X线胸片示心影增大26例，心包钙化15例，胸腔积液32例。超声心动图示心包增厚28例，心包积液21例，心包钙化18例，合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全6例，主动脉瓣关闭不全1例。12例胸部CT和MRI检查均发现心包增厚，心包钙化8例。实验室检查示均有不同程度的低蛋白血症、贫血、低血钾。
1.3 手术方法 手术均在气管内插管、静脉复合麻醉下进行。麻醉诱导过程中有1例发生心跳骤停，立即左进胸剥离心室心包，心肺复苏成功。胸骨正中切口径路30例，左胸前外侧切口径路2例。胸骨正中切口行心包部分切除术，撑开胸后分离心包前组织，先在左心流出道行“十”字切开心包，依次分离切除左心流出道、右心流出道、左右心室、左右心房、上下腔静脉入口处的心包，术中见心包纤维增厚0.3一1.5cm，心包钙化15例，局限性积脓5例，干酪样坏死17例。上下腔静脉缩窄环均予以切除或松解。5例上下腔静脉未见明显缩窄环。心包切除范围：左侧到膈神经，显露心尖、左心耳，右侧显露右房、上、下腔静脉入口，上面至主、肺动脉心包反折，下面到膈面。术中连续监测中心静脉压，以中心静脉压12～14cm H20为心包剥离彻底标准。
2 结果
本组术后中心静脉压12～16cm H20，平均14.2±2.7 cm H20。术后低心排出量综合征4例，二次开胸止血1例，肾功能不全2例，肺部感染2例。病理检查示结核性心包炎19例，化脓性心包炎5例，转移性腺癌1例，病因不明的7例。死亡3例，1例术中死于急性心功能衰竭，2例术后12、48小时死于低心排出量综合征。随访27例，5例失访。随访时间6个月～9年，平均24.8±11.5个月。心功能恢复Ⅰ级23例，Ⅱ级9例。2例术后1 年出现下肢浮肿。死亡3例，死因分别为心肌梗塞、肺癌、心力衰竭。
3 讨论
缩窄性心包炎常见病因有结核性或化脓性心包感染，也可见于心脏损伤或直视术后的病人。值得注意的是，随着对胸部恶性肿瘤放射治疗强度的增加，放疗已成为慢性缩窄性心包炎的主要原因之一[1]。典型缩窄性心包炎的诊断并不困难。部分不典型患者需结合心脏彩超、CT和MRI与限制性心肌病、慢性肝病、心力衰竭等相鉴别。由于该病多数起病缓慢、隐匿，其急性期难以觉察，很容易发生误诊。本组病例以高龄体弱为主，其中有8例患者临床表现为腹水、肝肿大，静脉压升高及脉压减小不明显而长期误诊为肝硬化。因此当不明原因肝大、胸腹水、无确切的肝病史者，应考虑到本病的可能。对高龄患者要注意排除肿瘤引起的类似临床表现。
3.1 手术时机 为避免或减少因心脏长期受压引起心肌萎缩变性及肝肾等脏器继发性病理改变，缩窄性心包炎患者一经确定诊断，都有手术治疗的适应证。心包剥脱手术是治疗缩窄性心包炎的最有效方法。如有活动性肺结核感染者需积极抗结核治疗，病情稳定后才可考虑手术，对于疑为结核性心包炎，只要压迫心脏的症状一旦出现，不管心包结核病程是在渗出期或已达缩窄期都应进行心包切除术，因为此时切除心包的操作较容易且能避免心肌因长期受束缚而产生萎缩和永久性的肝脏损害，预后较好。对于慢性渗出性心包炎，心包腔长期有渗出液积聚，压迫心脏，心包增厚，有些部位有粘连，形成包裹积液，经药物治疗和反复穿刺抽液不见效者，也应做心包剥离术。
3.2 切口选择 本组有部分病例采用左前外切口附加横断胸骨，但在右侧心包与纵隔胸膜粘连紧密时分离极为困难，需行右侧相应纵隔胸膜切除，术后需行双侧胸管引流术。这样对术后的恢复不利，增加胸腔感染、积液或肺不张的可能性。后来采取胸骨正中切口，手术显露好，对心尖的松解并不困难，对右心和大血管根部的显露好，松解均较方便。同样的如需切除右侧胸膜只需放置右侧胸管。这样对呼吸影响少，有利于术后恢复，减少肺部并发症的发生。
3.3 手术技巧 心包剥脱手术力争彻底切除心包，如粘连紧密无解剖平面，手术野显露不良者，不可勉强施行剥除，但至少应争取解除心尖部和心室的束缚，心尖部的粘连须充分游离，使正常心室收缩时的旋转功能得以恢复。心包切除范围以术中静脉压降至12～14cm H20为宜[2]。为了减少充血性心力衰竭和术后低心排的发生，采取措施如下：①心包切除应先在左心流出道行“十”字切开心包，依次分离切除左心流出道、右心流出道、左右心室、左右心房、上下腔静脉处的心包，特别注意松解上下腔静脉入口处的心包缩窄环。否则会影响血液回流。但应注意该处静脉薄，易损伤，如损伤最好用补片修补，如直接缝合有致静脉缩窄的可能。②为了减少术中大出血，剥离心包时要注意钝性和锐性交替使用，粘连松时钝性，粘连重时锐性，剥离的心包暂不切除，以防心肌破裂出血时用以覆盖修补止血。③术中监测中心静脉压及观察心脏充盈度，彻底抽出胸腹水。④对于高龄重症患者，由于病程长、心肌变性、变薄，在剥离过程中应特别小心，防止心肌破裂；如心肌有水肿，退化和萎缩过薄，明显纤维化和搏动无力者，剥离范围要适可而止，否则术后易导致急性心力衰竭，造成死亡。⑤手术时患者情况恶化，如血压下降，心律失常经治疗后无效，或失血过多和手术时间过长等，在迅速达到解除心室和心尖部束缚后即可结束手术。心包切除范围不够，特别是硬化的脏层心包切除不充分是术后发生低心排的重要原因之一[3]。当然如病情稳定，彻底切除增厚钙化心包对预防和延缓心包再次缩窄有积极作用。
3.4 围术期处理
3.4.1 术前准备 缩窄性心包炎患者术前常有水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及低蛋白血症。故完善的术前准备是手术成功的关键步骤之一。本组患者高龄、病情较重，对于病史较长，心功能及全身情况差者应着重于纠正患者的水电解质紊乱及酸碱平衡失调，给予高热量高蛋白饮食，补充维生素，常规吸氧、利尿、极化液处理，积极纠正贫血与低蛋白血症。有结核临床表现者，术前应抗结核治疗3～4周，以免术后结核可能播散或复发，同时注意保肝护肝治疗。术前有心力
衰竭，宜在心功能改善后手术。术前1～2 d抽取胸腔和腹腔的积液能改善呼吸和循环功能，减少术中、术后并发症的发生。术前有房颤和心动过速者可用洋地黄控制，对于心功能差，心率大于100次/min者可给予短期小剂量洋地黄。
3.4.2 术后处理 术后应注意控制心衰、控制液体入量、加强利尿、降低容量负荷、加强心肌收缩功能，应用正性肌力药物如多巴胺等稳定血压，应用血管扩张剂，降低前后负荷，纠正电解质紊乱、酸中毒，控制严重心律失常，加强营养支持。缩窄性心包炎患者心肌因久受压迫，活动受到限制，致心肌萎缩无力，术后易于扩大致心力衰竭，故补液时，应掌握宁少勿多，宁慢勿快的原则，严格限制输人量。术后应注意电解质的平衡，尤需注意有无低钠血症。有心力衰竭者，应给予充分洋地黄治疗。对结核患者，术后继续应用抗结核药物至少6个月。在恢复期应嘱多休息，逐渐增加活动。低心排出量综合征是缩窄性心包炎术后最常见并发症，重度低心排是术后早期死亡的主要原因。我们认为产生低心排的原因与增厚心包切除不彻底，左心压迫解除不理想，心包剥离后心室过度扩张，心肌无力，心衰等因素有关，手术径路的选择、心包切除的范围、术后的处理均非常重要。
参考文献：
[1] RA Nishimura. Constrictive pericarditis in the modern era:a diagnostic dilemma.Heart.2001,86:619-623.
[2] 潘世伟，吴清玉，胡盛寿，等.慢性缩窄性心包炎的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2002，18(2) :106.
[3] 金维树，徐广个，班德军，等.慢性缩窄性心包炎围手术期死亡原因分析.中华胸心血管外科杂志，2003，19(4):231.
作者简介：
秦巍，男,32岁,硕士,副主任医师，研究方向：心脏病的外科治疗。