恶性心包积液应用中心静脉导管引流并灌注化疗的观察及护理
心包积液是恶性肿瘤的常见并发症，常导致慢性心脏压塞和顽固性心功能不全，严重者可并发急性心包压塞。尸检报道7%～12%恶性肿瘤累及心包。恶性心包积液多为恶性肿瘤伴心包转移，原发性恶性心包积液较罕见。因此，积极有效的控制心包积液，同时采取积极有效的护理措施，并解除肿瘤晚期患者病痛，改善患者生存质量具有重要意义。为探究肿瘤晚期并发恶性心包积液患者的有效护理方法，现将笔者所在医院22例肿瘤晚期并发心包积液患者的护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组22例患者中，男12例，女10例，平均年龄56岁。其中肺癌患者12例，约占54.5%；乳腺癌5例，约占22.7%；鼻咽癌3例，约占13.6%；肝癌2例，约占9.1%。患者入院经全胸片、胸腹部CT、心超等辅助检查显示及相关实验室病理细胞学检查，以上患者被确诊为恶性心包积液。
1.2方法 患者半卧位，使用中心静脉置管配套的留置针和中心静脉导管，以剑突下为穿刺点，严格执行无菌操作，局麻成功后，用静脉留置管针穿刺进入心包腔，将留置管送入心包腔，导管外端连接一次性引流袋，用一次性无菌敷贴外敷将导管固定于胸壁。分次排放心包积液，一次排放量<30ml，排放1次/d。结束时予稀释肝素1ml注入封管。当流入液少于50ml/d后复查心超，证实积液量少或无时给予顺铂30～60mg+生理盐水10ml注入，足叶乙甙0.1g+生理盐水10ml注入，重组人白细胞介素2300万单位+生理盐水10ml注入，同事注入地塞米松10mg、2%盐酸多利卡因10ml。并予托烷司琼、胃复安应用止吐治疗。嘱患者取平卧位并多次变换体位，使药液与心包广泛接触。3～5d后复查心超，若积液增加，可予再次引流并灌注化疗。
2 结果
22例患者均能一次穿刺并置管成功。第一次放液300ml，以后放液400～500ml/次，并定期注入化疗药物。心包积液控制理想，所有患者胸闷、心悸、气急等症状明显改善。
3 护理
3.1穿刺前护理
3.1.1心理护理 护士要充分了解患者的病情、病史、既往治疗史、患者对疾病的认识及对治疗的态度。由于心包大量积液患者多有胸闷、气急等症状，常常合并悲观、焦虑、紧张、恐惧心理，护士应安慰、鼓励患者，根据患者不同的心态做好解释工作，告知穿刺的必要性和安全性，向患者介绍次方法微创、舒适、有效、并发症少。使患者消除顾虑、树立战胜疾病的信心，以良好的心理状态积极配合治疗与护理。尽量在白天引流，夜间封闭引流管，以保证患者正常休息。
3.1.2术前健康教育 向患者及家属细致讲解静脉导管置管的大致过程，包括置管位置及术后注意事项。指导患者尽可能进高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，改善营养状况。
3.1.3术前准备 充分了解疾病的发展及患者的全身状况，以便在穿刺过程中病情发生变化时实施有效抢救。对活动耐力差的患者，可给予氧气吸入或靠背架支撑。做好局部穿刺皮肤的清洁工作，有助于预防感染等并发症。备好操作中所需物品及氧气、肾上腺素等急救用，穿刺前后应予吸氧、心电监护，血氧饱和度监测，监测血压、脉搏、心率等。
3.2穿刺中护理 ①嘱患者术中勿乱动及咳嗽，以防针头移动损伤心肌或大血管。必要时可先服可待因；②根据患者的耐受程度，协助患者取半坐卧位，协助医生暴露手术视野，冬天注意保暖，防止受凉。协助医生操作，严格执行无菌操作，操作中发现物品已有或疑有污染，应更换物品重新操作。置管成功后，将引流管与引流袋相连，固定好引流管及引流袋，引流袋可固定于患者床边，如患者一般情况好、能走动，可将引流袋固定于患者的腰部。在整个过程中，密切观察患者的生命体征及进针后的反应情况，术中关注患者意识状态，每5min记录心率、血压，并随时向医生汇报并根据病情及时抢救。
3.3穿刺后护理
3.3.1注意引流速度及患者的反应 安置患者半坐卧位，休息30min后根据病情可做适当的活动。严密观察引流液的性质、颜色及量，并定期留标本送检。引流流量过多，或引流速度过快，3h大于1000ml，或剧烈咳嗽、胸痛时应夹管停止引流，注入药物后每15～30min翻身一次，以利化疗药物均匀分布于心包腔内。治疗后，部分患者出现不同程度的疼痛，可因疾病本身所致的伤口引起，或因药物对心包的刺激引起，必要时给予镇痛药物。部分患者会出现发热反应，一般<38.5℃，持续2～3d，给予解热镇痛药物后均恢复正常。出现胃肠道反应的患者，应给予清淡易消化饮食，以减少胃肠道刺激，予托烷司琼、胃复安等应用止吐，灌注化疗期间需检查血常规，了解骨髓抑制情况[1]。
3.3.2保持引流管通畅避免滑脱 中心静脉导管柔软、组织相容性好，可以保留较长时间，但较细，如固定不当或不小心用力牵拉，易使导管向外滑脱。导管进入胸腔要有足够的长度，一般10～12cm左右。嘱患者睡眠时尽量保持患侧向上，以避免引流管滑脱，活动时要避免外力牵拉而导致引流管滑脱。注意记录引流管上的刻度，以观察是否滑脱，如有滑脱应重新置管而不得将引流管直接送入心包而导致胸腔内感染。引流袋的位置应始终低于穿刺点位置，以防止心包积液倒流入胸腔。如发现引流管不通，及时查找原因，检查导管是否扭曲，如系血凝块堵塞者可用无菌注射器抽吸少量稀释肝素钠冲洗，无效者可更换导管重新穿刺。
3.3.3预防感染 由于置管引流时间较长，以及经管注入化疗药物，间歇引流过程等环节，不可忽视潜在的感染风险，应每日更换引流袋一次，更换过程中应严格执行无菌操作，以免引起心包内感染。对持续引流、插管时间超过1w者，注意体外管道的消毒及敷料的更换。一般体外管更换1次/w，疑有污染时随时更换，以防发生逆行感染。
4 讨论
恶性心包积液的患者中大多数的症状是逐渐出现，肿瘤侵润是心包积液生成速度快时，严重者可以表现为急性心包压塞。因此，早起发现并及时行心包穿刺引流，是短期缓解心包积液相关症状、恢复血流动力学稳定的重要手段。但反复穿刺抽液存在一定风险，穿刺针在心包腔内不易固定方向及深度，易损伤心脏及冠状动脉血管。我们采取中心静脉导管留置引流的方法，取得了良好的效果，且未有明显的不良反应及并发症。与以往反复穿刺比较，中心静脉导管留置引流有如下有点：①能较少穿刺次数，较少穿刺对胸壁的损伤，减轻患者的痛苦，减少心包感染的机会，以及多次穿刺给患者带来心理上的恐惧；②置入心包的中心静脉导管为软管，对心脏及心包粘膜无损伤。引流通畅彻底，引流积液速度可以自行控制，均匀流出，心包积液消失快；③一次置管可反复抽吸、多次给药，应用药物方便；④导管组织相容性好，管戏易于固定，可长期留置，无液体外渗和继发感染的情况；⑤术后患者不受体位限制，可以自由活动；⑥对于大量心包积液患者，在短期内（1～3d）将心包积液抽净，便于应用化疗药物，取得良好效果。对于恶性肿瘤伴发的心包积液患者的护理中，护士要重点熟悉心包积液尤其是心包压塞的症状，早期发现征兆，通知医生，做好穿刺相关准备工作，术后对患者进行细致的管路维护性护理，贯穿始终地对患者进行心理护理，能够有效地缓解患者带病生存期间的不适症状，提高患者的舒适度和生存质量。
参考文献：
[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：45-65.编辑/成森