小儿颅脑伤后脑缺血性疾病的分析治疗
[摘要] 目的:探讨小儿脑外伤后脑缺血性疾病的发病机制和治疗方法。方法:回顾性分析46例小儿脑外伤后脑缺血性疾病的发病特点治疗方法及预后。结果:按GOS恢复标准评定治疗。结果:良好28例,中残 8例,重残3例,死亡7例。结论:小儿脑外伤后各种原因所导致的持续性低血容量,脑组织低灌注压,缺氧,微循环障碍是脑缺血性疾病发生的病理基础。积极治疗原发病,维持正常血容量,术中充分冲洗硬脑膜下腔,保持硬脑膜下腔的生理完整性,早日应用丹参等活血化瘀药物,预防性使用抗癫痫药物等综合措施对预防治疗有决定性作用。小儿脑缺血性疾病治疗效果好,死亡率低,预后好。
[关键词] 小儿颅脑伤;脑缺血性疾病;治疗
[中图分类号] R651.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)03(b)-139-02
MRI的普及应用,关于成人颅脑伤后脑缺血性疾病的报道日渐增多,但对于小儿患者的相关报道仍然较少,我科1997年2月～2009年6月共收治该类型患者46例,取得了满意的疗效,现总结分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共46例患儿 其中,男33例,女13例;年龄最小3个月,最大13岁,平均6.5岁。损伤类型:坠落伤22例,车祸伤13例,打击伤8例,其他类型伤3例;着力部位:额部8例,枕部11例,颞顶部12例,多部位伤15例;闭合性颅脑伤41例,开放性颅脑伤5例;颅内血肿类型:硬脑膜下血肿10例,硬脑膜外血肿8例,脑室内出血2例,多发性血肿5例,脑挫裂伤19例,原发性脑干伤2例;各种类型颅骨骨折29例;合并四肢骨折7例,血气胸1例,腹部脏器伤1例,伴休克5例;合并脑疝者17例。入院时GCS评分:13～15分8例,9～12分18例,3～8分20例;入院前使用脱水剂者25例;发现脑缺血性病变前行颅脑手术者21例。
1.2 CT扫描
全部病例均经2次以上CT扫描,重复扫描时间6 h～13 d;重复扫描的原因为患者的GCS评分较入院时下降,症状和体征加重者30例,病情无预期改善者16例。影像提示脑实质内可见大片楔形或卵圆形的低密度灶(CT 15.1～28.4),边界较为清晰,符合脑梗死的诊断;其中,单发30例,多发16例;44例位于脑损害较重侧,2例位于对侧;梗死部位:颞叶28例,基底节区5例,颞顶叶6例,枕叶3例,脑干3例,双侧额顶叶梗死1例。
1.3 治疗
17例脑疝患儿均行颅内血肿和(或)失活脑组织清除术并去骨瓣减压术,另外4例已行血肿清除术并去骨瓣减压术者未再行手术,8例行单纯去骨瓣减压术,非手术治疗17例,综合治疗包括改善呼吸、循环功能、脱水剂降颅压,常规应用冰帽降颅压,应用能量合剂、胞二磷胆碱促进脑细胞代谢,注意维持水、电解质动态的平衡。积极防治并发症,病情稳定后常规理疗及功能锻炼。
2 结果
根据GOS预后评分良好者28例,中残者8例,重残者3例,死亡7例,生存率为84.4%,治愈率为78.3%,病死率为15.2%。
3 讨论
目前临床对小儿颅脑损伤所导致的脑缺血性病变报道较少,发病机制缺乏相关理论依据.循证医学的支持。根据临床资料分析笔者认为伤后各种原因所导致的持续性低血容量,脑组织低灌注压,低氧,微循环障碍是导致脑缺血性疾病发生的病理基础。故伤后早期正确处理,严密观察对预防脑缺血性疾病的发生有肯定意义。首先保持呼吸道通畅,同步纠正低血容量,能有效避免脑缺血低氧,此两点应从院前急救开始。因小儿的体液量占体重的80%,对失血失液的耐受性差,又因颅脑外伤后高颅压可导致脑循环障碍,所以必须适时的使用脱水剂,整个治疗过程中尤其应注意维持水电解质平衡,纠正酸碱平衡的紊乱。因为低血容量时血液处于黏稠状态,容易诱发脑缺血性疾病;所以不应过分限制液体量,输液量应在30～100 ml/(kg·d),伴有休克者液体量可较大,多采用“边脱边补”、“快补慢脱”的辨证治疗,有报道说甘露醇有诱发脑梗死的风险,由于小儿的生理特殊性,适量的胶体液(血浆、白蛋白)和脱水剂联合应用可大大降低这种风险性并能把脱水剂对肝肾功能的损害减少到最低。对颅脑伤后再出血风险性低的患儿应及早使用钙通道拮抗剂及活血化瘀药物(如丹参、舒血宁、低分子右旋糖酐),能有效防止脑血管痉挛,改善微循环,这对预防脑缺血性疾病的发生有决定性的意义,我科常于伤后8 h～5 d及术后6 h～5 d开始应用。小儿颅脑伤后因脑皮质抑制能力差,脑干网状结构功能尚未健全[1],容易诱发癫痫,导致脑血管痉挛,所以癫痫是脑缺血性疾病发生的重要诱因,防治癫痫对脑缺血性疾病的发生有积极意义。另外,医源性损伤对脑缺血性疾病的形成作用也不容忽视,术中为强调去骨瓣减压效果而未对硬脑膜进行扩大缝合或缝合不严密,皮下血液经开放的硬脑膜进入颅内,造成血液及其降解产物对血管的持续性刺激,导致血管痉挛,这是脑缺血性疾病形成的另外一个诱因,所以术中应彻底冲洗硬脑膜下腔,待冲洗液清凉后多取自体筋膜(或人工硬脑膜修补材料)进行扩大硬脑膜成形术或颞肌-硬脑膜减张缝合术,从而恢复颅腔的相对生理完整性,避免了血液及其降解产物对脑血管的持续性刺激,这对预防术后脑缺血性疾病的发生有一定作用[2]。早期多次腰穿释放出血性脑脊液可缓解脑血管痉挛,减少脑缺血性疾病的发生率。
小儿重型颅脑损伤后的病理机制与成人不尽相同,所受外力和损伤程度常不成正比,生命体征易受条件因素影响而波动较大,加之小儿不能叙述伤情使诊断病情困难[3]。根据观察笔者总结小儿外伤性的脑缺血性疾病有如下特点:①颅脑伤多为重型闭合性,伤后昏迷时间长。②脑缺血性疾病发生前常有较重的脑挫裂伤,颅内血肿,蛛网膜下腔出血,弥漫性脑肿胀或脑疝形成,且部位与伤灶具有一致性。③脑缺血性疾病常发生在伤后3 d内,少数可达数周,这可能与小儿颅缝关闭不全有关。④伤后或术后存在低血容量状态,大多在30 min以上。⑤小儿脑缺血性疾病治疗效果好,死亡率低,预后好,这可能与小儿的脑组织尚在发育中,侧枝循环丰富,易代偿有关[4]。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:199.
[2]陈永顺.高血压脑出血术后脑梗塞分析(附5例报道)[J].中华神经外科杂志,2008,13(1):62-63.
[3]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2005,289～293.
[4]刘青.小儿重型颅脑损伤治疗结果分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,6(1):40.
(收稿日期:2009-11-17)