麝香保心丸使慢性缺血性心衰患者获益
【关键词】心力衰竭；中药；治疗
近年来，以阻滞神经激素激活及心肌重塑为主的综合治疗已使慢性心力衰竭的治疗现状有了较大改善，但其高致残率、高病死率的特性未得到根本性的转变。
在长期实践中不断积累经验的中医药可能对心衰治疗形成有益补充，但循证医学研究的缺失限制了其发展与推广。第二军医大学长征医院丁茹、桂艳萍、陈金明、吴宗贵等进行的一项随机、双盲、安慰剂平行对照前瞻性临床研究观察了麝香保心丸对缺血性心力衰竭患者心功能影响，为中医药治疗慢性心力衰竭提供了循证医学佐证。
材料和方法
研究对象及纳入标准
研究共纳入确诊为慢性缺血性心力衰竭的患者96例，年龄33～82（64.5±7.2）岁（中位年龄66岁），男性56例，女性40例。入选患者心脏彩超示左室射血分数（LVEF）≤40%，纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅳ级，冠心病病程1～20年，心衰病程1～8年。
冠心病的诊断为满足以下任一条件。有陈旧性心肌梗死史；冠状动脉造影发现冠脉至少一支主要分支管径狭窄≥50%；筛选前以下任一项检查结果提示心肌缺血：静息或症状发作时心电图、运动负荷心电图试验、动态心电图、超声负荷心动图、核素心肌显像、冠状动脉CT造影（冠脉至少一支主要分支管径狭窄≥50%），并不伴有重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、冠状动脉栓塞、原发性心肌病。
入选病例中37例有陈旧性心肌梗死病史，34例通过经皮冠状动脉介入治疗或CT检查提示冠脉三支病变或左主干、前降支近端重度狭窄。
患者均已根据中国慢性收缩性心力衰竭及冠心病治疗相关指南接受规范化治疗，心衰症状稳定2周以上，冠心病症状稳定4周以上，均未进行心脏再同步化治疗，近3月内未行冠状动脉介入治疗、未发生急性心肌梗死。
研究方法
此研究设计严格遵循随机对照试验（RCT）原则，共分为两个阶段。入选患者首先进入为期2周的导入期，确定冠心病及心衰处于稳定状态，确定患者已按照治疗指南优化冠心病及心衰治疗，并治疗其他伴随疾病，确定患者有良好的服药依从性。
导入期结束时，符合入组标准的患者采用区组随机化法，分为麝香保心丸组和安慰剂组，进入24周双盲治疗期。
麝香保心丸组治疗包括：冠心病、心衰优化治疗+麝香保心丸（2粒/次，3次/d，口服）；安慰剂组治疗包括：冠心病、心衰优化治疗+安慰剂（2粒/次，3次/d，口服）。
冠心病、心衰的优化治疗包括抗血小板类、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类、洋地黄类等药物的应用。
安慰剂是与麝香保心丸外形、气味、口感相近的模拟剂。患者随机化分组后，每4周访视1次，进行有效性和安全性评估，直到研究结束。
心功能评估采用超声心动图、脑钠肽（BNP）测定、6分钟步行试验（6MWT）相结合的方法。
统计处理采用SPSS13.0软件包，各计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分率表示，两组基础资料比较采用两样本t检验或χ2 检验，每组治疗前后数据比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
基线资料：两组患者在年龄、性别、体重指数、病程、NYHA分级、伴随疾病（高血压、糖尿病等）、药物治疗（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、他汀类药物、硝酸酯类、洋地黄类、抗血小板类）等方面并无统计学差异（P>0.05）。两组患者基线左室舒张末容积（LVEDV）、LVEF、血清BNP水平及6MWT距离无统计学差异（P>0.05）。随访中8例患者出现轻度胃肠道不适，但无患者因药物不良反应而退出研究。
心功能评估：（1）LVEF比较 治疗24周后与基线值比较，麝香保心丸组LVEF较前提高约5.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。安慰剂组治疗前后LVEF无统计学差异（P>0.05）。（2）LVEDV比较 结果显示，无论麝香保心丸组或安慰剂组，与基线值比较，治疗24周后LVEDV均无统计学差异（P>0.05）。（3）血清BNP水平比较 治疗24周后与基线值比较，麝香保心丸组血清BNP水平较前降低约8.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。安慰剂组治疗前后血清BNP水平无统计学差异（P>0.05）。（4）6MWT比较 治疗24周后与基线值比较，麝香保心丸组6MWT距离较前平均提高约16米，差异有统计学意义（P<0.05）。而安慰剂组治疗前后6MWT距离无统计学差异（P>0.05）。
讨 论
此研究发现，对于慢性缺血性心力衰竭患者，在西药基础上加用麝香保心丸治疗24周后，LVEF较基线值增加约5.6%（P<0.05），对照组改善不明显，研究者认为，这提示麝香保心丸治疗24周可使缺血性心力衰竭患者心肌收缩功能提高。与此改变相一致的是，麝香保心丸组患者在6MWT中的步行距离也在24周后较治疗前增加约16米，反映了其运动耐量的改善。
心衰生物学指标BNP在室壁张力升高时由心室肌细胞分泌，其血清水平反映了心室舒张末期压力的变化，此研究中BNP血清学水平在麝香保心丸组降低了约8.7%（P<0.05），而对照组改变不明显，提示麝香保心丸可以降低左室舒张末期压力，降低左心室前负荷。与此同时，两组LVEDV治疗前后的变化均不明显，反映其左心室结构尚未发生明显变化。
综上所述，此研究结果提示，心衰患者接受麝香保心丸治疗24周，其左室收缩功能得到改善，心室舒张期压力有所降低，运动耐量明显增加，而心室重塑尚未逆转，这可能与观察时间较短、心脏组织学的改变需要更为长期的观察有关。
研究者指出，麝香保心丸配方合理，从中医角度不仅能芳香温通、缓解胸痹，同时可以扶正益气、强心固本。其药物成分具有减慢心率、扩张血管、强心、抗氧化、正性肌力等作用。故麝香保心丸对缺血性心力衰竭既通过纠正病因、改善症状而产生积极疗效，又通过中药所特有的整体作用和“双向调节”作用使机体趋于稳态。此研究结果进一步验证了麝香保心丸对缺血性心力衰竭患者心功能的保护作用，因此，推荐在常规西药治疗的基础上长期服用麝香保心丸。