实施《抗菌药物临床应用管理办法》对药师职业定位的思考
摘要目的：探讨药师在实施《抗菌药物临床应用管理办法》中的职业定位，为药师提供参考和建议。方法：分析《抗菌药物临床应用管理办法》对药师的职业定位的影响和药师对抗菌药物知识的掌握情况。结果：药师的抗菌药物知识不足，将给执行《抗菌药物临床应用管理办法》带来困难。结论：药师应尽快弥补自身的抗菌药物知识。
关键词 抗菌药物临床应用管理办法 药师 职业定位
中图分类号：R951；G71文献标识码：C文章编号：1006-1533(2012)15-0036-04
Thought on pharmacists’ professional positions in implementing
the regulations for clinical application of antibacterial agents
CHEN Zhi-dong
（Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai 200233, China）
ABSTRACT Objective: To explore the professional positions of pharmacists in implementing the regulations for clinical application of antibacterial agents (RCAAA) so as to provide the reference and suggestion for them. Method: Effects of RCAAA on the professional positions of pharmacists and the pharmacists’ information level about antibacterial agents are analyzed. Result: Because of pharmacists’ insufficient information about antibacterial agents, it is difficult for pharmacists to carry out the RCAAA. Conclusion: Pharmacists must make up their knowledge of antibacterial agents as soon as possible.
KEY WORDS regulations for clinical application of antibacterial agents; pharmacists; professional positions
《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《办法》）已于2012年5月8日在卫生部网站（）正式发布，发布形式为卫生部令第84号，属于抗菌药物临床应用管理系列文件中的法规性文件，标志着我国抗菌药物临床应用管理开始迈入法制化、制度化轨道。《办法》对抗菌药物实行分级管理，明确相关人员的职业定位和法律责任，其指导思想必将有助于其他种类药物的临床应用管理，有助于医院药学的健康发展。药师作为抗菌药物临床应用与管理的参与者，必须仔细领会《办法》精神，按照《办法》要求及时调整自身职业定位，严格履行《办法》所赋予的职责。
1 《办法》对药师职业定位受关注点
1.1 药学部门负责人不再局限于药事管理工作
药学部门是医院专业技术科室，负责药事管理和药学服务工作[1]。药事管理是指对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，药学服务（pharmaceutical care）是指为获得改善病人生命质量的明确结果而提供负责任的药物治疗，是药师与患者和其他专业人员共同制订、执行和监控治疗方案的合作过程[2]。药学部门负责人无疑都选择了前者。《办法》第二十七条明确药学部门中高级职称药师是特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员，等于直接向高级职称药师发出了参与药学服务的指令。这让人不禁要问：我国医院中高级职称药师究竟在从事什么工作？2010年我国医院中高级职称药师占药学人员的4.9%，共10 324名，而同年二级以上医院有7 756家[3]，假如将这些高级职称药师都安排在二级以上医院工作，平均每家二级以上医院拥有高级职称药师仅1.3名。由于《医疗机构药事管理规定》第十四条明确二级以上医院药学部门负责人应由高级职称药师担任，因此可以说具有高级职称药师基本上都担任着药学部门的正副负责人。《办法》无异于间接向药学部门负责人发出了参与药学服务的指令。其实，早在2010年由卫生部医疗服务监管司负责修订完成的《医院工作制度与人员岗位职责》就明确要求药学部门负责人应经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药[4]。药学部门负责人的职业定位应调整为药事管理和药学服务。
尽管特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员还有感染科、呼吸科、重症医学科和微生物检验科的高级职称医师和高级职称检验师，但这些专家都有各自繁忙的医疗工作，大部分会诊可能仍需要由高级职称药师来承担。而且由于特殊使用级抗菌药物在疗效和安全性方面临床资料较少，或具有明显、严重的不良反应等特点，用药风险相对较大，由高级职称药师参与会诊（药学会诊）很有必要，患者需要这种级别的药学服务。
1.2 临床药师指导的对象不是临床医师
自2005年《卫生部办公厅关于开展临床药师培训试点工作的通知》下发以来，一些临床药师已开始将自己定位成临床合理用药的指导者[5-8]，并先后在一些药学期刊上公开发表了许多指责临床不合理用药的论文，如门诊处方不合理用药分析[9]、病区医嘱单点评与不合理用药分析[10]等。这样的方法似乎有点过急，有损医师和医院的形象，甚至有损卫生系统的形象。对这种通过贬低他人抬高自己，损人利己的做法，临床颇有微词，认为处方点评完全缺乏个体化，脱离了患者的实际情况，既不了解患者的疾病史、用药史及各项实验室诊断结果等相关重要信息，又不知晓患者的体重、身高等基本信息，点评结果带有主观性和片面性。一些临床药师在参与临床实践过程中，假如医师没有采纳临床药师的意见，则抱怨医师不重视临床药师的意见，过分相信自己的临床经验[11]。这种自以为是医师用药指导者的思维模式，已使得临床药师不知不觉站到了医师的对立面。为此，《办法》第十一条明确感染性疾病专业医师是各临床科室抗菌药物临床应用的技术指导者，临床药师的职责是提供技术支持，参与抗菌药物临床应用管理，其指导的对象是患者。临床药师的职业定位为药学服务和药事管理。
按照专业方向决定专业定位的临床思维，《办法》没有将临床药师列为特殊使用级抗菌药物会诊专家组成员，除非是具有高级职称的抗菌药物专业临床药师。《办法》也没有明确临床药师为抗菌药物处方、医嘱的点评人员，点评人员应由感染、药学等相关人员组成，这在2011年和2012年的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中已有明确规定。抗感染专业临床药师是抗菌药物处方、医嘱的点评人员，其点评工作应在感染性疾病专业医师指导下进行，点评结果交感染性疾病专业医师审核、签字，以审核结果为准。
1.3 调剂药师责、罚分明
调剂药师由审核药师和调配药师组成，其职责是按规定审核、调配抗菌药物处方和用药医嘱。《办法》明确调剂药师都应经过培训、考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格，还应定期接受抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训。调剂药师违反相关规定，则必须接受医院和卫生行政部门的相应处罚：①审核药师发现抗菌药物处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其调剂资格；②未按规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，情节严重的，医院取消其调剂资格，卫生行政部门责令限期改正，给予警告，构成犯罪的，依法追究刑事责任；③未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的，卫生行政部门可根据情节给予处分；④调配药师未按规定调剂抗菌药物处方，情节严重的，卫生行政部门责令限期改正，给予警告，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2 药师与《办法》要求存在差距
2.1 高级职称药师与《办法》要求差距明显
2.1.1 缺乏抗菌药物临床应用经验
由于高级职称药师基本上都是药学部门负责人，有药事管理人才之称，其工作存在脱离临床、远离病人的现象，缺乏抗菌药物临床应用经验，仅具备《办法》对特殊使用级抗菌药物会诊人员应具备两个基本要求（抗菌药物临床应用经验和高级职称）中的一个。没有抗菌药物临床应用经验将给会诊带来困难。
2.1.2 抗菌药物知识不足
药师队伍中仍普遍存在抗菌药物知识不足现象，高级职称药师也不例外。一些高级职称药师认为头孢他定、头孢唑肟和头孢呋辛的分子结构存在N-甲基硫化四氮唑（MTT）侧链[12]，头孢西丁、头孢地尼和头孢拉定分子结构也存在MTT侧链[13]。而查一查这些药物的分子结构，发现都没有MTT侧链。对于甲硝唑与西咪替丁之间相互作用的结果，认为甲硝唑消除加快[14]。由于西咪替丁为肝药酶抑制剂，理应是甲硝唑消除减慢[15,16]。可能是高级职称药师参考的资料有误或平时工作繁忙，无时间学习。抗菌药物知识不足同样给会诊带来困难。
调查显示，人们对药事管理人才的满意度仅9.43%，对其提供药学服务水平的满意度也只有15.09%[17]。一名合格的药学服务人员应该是一名具有临床实践技能的药学人员，具备疾病知识、药物治疗知识、非药物治疗知识、实验室诊断知识、沟通技能、患者监护技能、身体评估技能、药物信息技能和制订治疗计划的技能[18]。
2.2 临床药师抗菌药物知识仍然不足
临床药师在提供专业咨询信息、帮助医师进行用药决策、审查发现用药问题、避免用药差错等方面尚不能发挥充分作用[19]。对“β-内酰胺类抗菌药为时间依赖型，通常一日多次给药，为什么头孢丙烯用于上呼吸道感染，一日1次给药？”和“甲硝唑为浓度依赖型抗菌药，为何需一日多次给药？”之类的咨询，往往不能给出令人满意的答复。哌拉西林加β-内酰胺酶抑制剂复方制剂宜一日多次给药，有临床药师却建议17岁的腹泻患者采用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，一日1次静脉滴注[20]；对肌酐清除率10～25 ml/min的75岁肺部感染患者，还是有临床药师建议哌拉西林/舒巴坦6.0 g，一日1次静脉滴注[21]。难怪临床医师对临床药师的能力和水平仍持怀疑态度[22]。有临床医师甚至感叹，我国高水平的临床药学人才缺乏，往往不能满足临床的需要，或者发现问题后不能很好地解决，并寄希望一名优秀的临床药师应具有以下素质：①不仅需要懂得许多药学的知识，还要把这些药学知识运用于临床；②深入临床，了解医生和病人用药中的问题何在；③有较强的学习能力，在临床中发现问题后可以通过查找资料，检索文献，找到解决的依据；④有一定研究能力，可以进行有关的临床药学研究[23]。
2.3 调剂药师专业能力令人担忧
我国《处方管理办法》第三十五条规定药师应当对处方用药适宜性进行审核，包括是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，但真正能在实际工作中审查出配伍禁忌和相互作用的人员还为数甚少[24]。处方点评结果显示不合理用药普遍存在，说明审核药师的专业能力普遍不足，对用药安全隐患发现不了，严格地讲已违反了《办法》相关规定，应接受相应处罚。这与调剂药师学历低、职称低，工作强度大有一定关系。
3 弥补抗菌药物知识的方法
3.1 熟悉抗菌药物临床应用的相关规定
卫生部发布的与抗菌药物临床应用相关的系列规定是医务人员的行为准则，药师必须熟悉。如《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》、《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等。还有一些是以临床一些专家组名义发布的专家共识或指南[25-31]，是临床许多权威专家共同的观点或经验总结，药师应作为参考。
3.2 参加规范、权威的学术会议或培训
参加学术会议或培训，是增长知识的一种有效途径。国内每年有各种规模不等的学术会议，学会、协会、地方分会、医院、药厂和杂志社都在办会，一些学术会议存在质量不高，形式主义严重等现象[32]，应引起注意。应参加规范、权威的学术会议，尤其应注重会议的内容，优先选择由临床抗感染权威专家主讲的会议。
3.3 以抗感染领域权威专家的论文和著作为参考
药师要想严格履行《办法》所赋予的职责，必须掌握丰富的抗菌药物临床应用知识。由于目前我国临床药学知识传播混乱现象较严重，各种临床药学垃圾产品（图书）随处可见[33]，建议药师还是应该多参考抗感染领域权威专家的论文和著作，条件允许的话，可阅读一些国外原版专著。原版专著内容丰富，资料翔实，常被国内一些权威参考书所引用，如汪复主编的《实用抗感染治疗学》（第2版）中的不少内容就来自《Kucers’ the use of antibiotics（6th ed.）》，该书还对“甲硝唑为浓度依赖型抗菌药，为何需一日多次给药？”作了解释[34]。
4 结语
《办法》既对高级职称药师（药学部门负责人）提出了参与药学服务的明确要求，又对临床药师与临床医师之间谁指导谁的问题作了定论，作为学历低、职称低代名词的调剂药师除了要承担抗菌药物处方、用药医嘱的审核、调配外，还须面对各种风险和处罚。作为药事管理人才的药学部门负责人，在抗菌药物临床应用管理中，应克服“怕不管”（怕得罪人而不敢管）心理，必须有不怕管和管不怕的工作作风。当前，药师应通过多种渠道尽快弥补自身的抗菌药物知识。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部. 二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）[EB/OL]. (2011-03-07)[2012-06-26]. /194534433.html.
[24] 全晓雯. 我院药学人员合理用药知识调查[J]. 中国药师, 2009, 12(2): 229-231.
[25] “专家共识”编写组. 喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用: 专家共识[J].中国感染与化疗杂志, 2009, 9(2): 81-86.
[26] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(9): 646-653.
[27] 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会. 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2010, 4(2): 51-63.
[28] 陈佰义, 管向东, 何礼贤, 等. 万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J]. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): 561-572.
[29] 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版[J]. 中华实验和临床感染病杂志（电子版）, 2011, 5(3): 66-72.
[30] 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(2): 76-84.
[31] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 妇产科抗生素使用指南[J]. 中华妇产科杂志, 2011, 46(3): 230-233.
[32] 聂大富. 呼唤学术会议回归学术本身[N]. 社会科学报, 2011-05-26(04).
[33] 冯春雷. 临床药学建设注重三层面[N]. 中国医药报, 2012-02-22(07).
[34] Grayson ML, Growe SM, McCarthy JS, et al. Kucers’ the use of antibiotics[M]. 6th ed. London: Edward Arnold (publishers)Ltd., 2010: 1218-1219.
（收稿日期：2012-06-25）