一期切除吻合治疗急性左半结肠肿瘤性肠梗阻35例分析
摘 要 目的：总结一期切除吻合治疗急性左半结肠肿瘤性肠梗阻的临床经验。方法：行一期切除吻合治疗急性左半结肠肿瘤性肠梗阻患者35例，回顾性分析临床资料，以探讨梗阻性左半结肠直肠癌一期切除吻合的安全性。结果：35例中有2例发生切口感染，仅1例发生吻合口瘘，经双腔引流管冲洗引流1个月自行愈合。结论：左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的患者行一期切除吻合是安全有效的治疗方法。
关键词 急性 左半结肠肿瘤性肠梗阻 一期切除吻合
急性肠梗阻是外科常见急腹症，其中左半结肠肿瘤所致的急性肠梗阻在急腹症中呈上升趋势，2003～2011年对35例急性左半结肠肿瘤性肠梗阻行一期切除吻合治疗，现总结报告如下。
资料与方法
本组患者35例，男24例，女11例，年龄22～65岁，平均48岁，50岁以上26例。梗阻部位：结肠脾曲5例，降结肠13例，乙状结肠15例，直肠上段2例，所有病例均可行肿瘤切除。病理组织学检查结果示，腺癌25例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。
临床表现：本组病例均有腹痛、腹胀及肛门停止排气、排便等肠梗阻表现；体查均有腹肌紧张、腹部压痛反跳痛；立位腹平片均可见气液平面，术前行钡灌肠检查确诊5例，余均行剖腹探查确诊。
治疗方法：患者入院后经必要的检查如立位腹平片、钡灌肠等，在纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，胃肠减压、灌肠，合理应用抗生素等综合治疗措施的前提下，尽快行剖腹探查术。先游离需切除的肠管，将预切除的肠管（包括肿瘤）切断移出腹腔，注意保护好腹腔避免污染。一般梗阻以下远端结肠残留粪便不多，多数情况下只需将吻合口附近的肠管用酒精消毒即可。近端结肠打开断口，置入一无菌塑料袋内，由近及远，交替挤压肠管，从盲肠起将结肠内容物全部排进袋内。常规消毒修整断口后作端端吻合，吻合口附近或盆腔放置双腔引流管。术后行持续胃肠减压，扩肛2次/日，直至肛门排气排便，加强抗炎、支持治疗。
结 果
术后并发切口感染2例，行二期缝合而愈，仅1例发生吻合口瘘，经双腔引流管冲洗引流1个月自行愈合。本组无死亡病例。
讨 论
由于结肠的解剖特点，如果发生梗阻就会因回盲瓣的关闭功能而形成闭袢性肠梗阻，随着梗阻加重肠管水肿、扩张，极易引起肠管缺血坏死、穿孔而造成严重的腹膜炎，患者发生感染性休克而死亡，故一旦确诊则应急诊手术[1]。手术方式分为一期切除吻合术和分期手术，因一期切除吻合术有吻合口瘘的风险，既往传统一般主张左半结肠梗阻都需分期手术治疗，但随着高效广谱抗生素的广泛应用和手术技术的提高，一期切除吻合的观点逐渐得到认可[2]。一期手术与分期手术相比，存在不少优点：①避免了患者经受多次手术的痛苦，住院时间明显缩短，费用降低；②术后切口感染、切口疝等并发症明显减少；③无造瘘口，术后存活率和生活质量明显提高[3]。所以，对无结肠穿孔、年龄65岁以下、体质较好，无休克和影响患者伤口愈合的基础疾病的患者采取一期切除吻合术。一期手术有发生吻合口瘘的风险，一旦发生，甚至危及生命。
吻合口瘘的发生原因：①结肠壁薄，血运较差，肌层力量弱，纵肌层缩成三条结肠带，愈合能力差；②左半结肠内粪便稠厚，逆蠕动频繁有力，空肠内压增高致局部缺血，对吻合口产生很大张力；③粪便中大量细菌易引起吻合口感染；④腹膜炎可加重吻合口愈合过程的炎症反应，致使愈合受阻。所以一期吻合要保证肠管无张力、成角和良好的血供是至关重要的。因结肠灌洗需要大量的液体，增加污染腹腔的机会，又可能导致水电解质平衡紊乱和手术时间的延长，故仅行术中常规肠道减压，也可达到清除粪便和细菌，减少污染，肠腔减压，改善肠壁供血的目的。术前合理应用抗生素，能迅速控制腹腔内及肠道的炎症；术后持续肠道减压和术后扩肛就是为了保证吻合口上段空虚，吻合口宽松、和远端排空通畅，以利于吻合口愈合，避免吻合口瘘的发生。盆腔常规放置双腔引流管，若万一发生吻合口瘘可作冲洗引流，尽量避免二次手术。
参考文献
1 冼沛东，戴东，康旭，等.双向封闭式顺行灌肠法在左半结肠梗阻术中一期吻合的价值[J].中国实用外科杂志，2005，25（5）：301-302.
2 贾淑范，张波，赵传杰，等.大肠癌并发急性肠梗阻56例[J].中国现代普通外科进展，2007，10（2）：95.
3 孟凡亭.左半结肠和直肠癌并急性肠梗阻的一期切除吻合治疗[J].中国普通外科杂志，2009，18（10）：1098-1099.