肝门胆管癌肝叶切除联合肝动脉切除临床分析

[摘要] 目的：分析肝叶切除联合肝动脉切除的临床治疗效果。方法：选取本院2008年6月～2009年6月接诊的37例肝动脉受侵犯的肝门部胆管癌患者，对其进行肝叶切除联合肝动脉切除手术。结果：37例实施根治性切除手术的患者，35例术后20 d出院，未出现胆漏，无复发；2例患者手术后20 d肝功能恢复情况不是很好，出现胆漏、肝坏死等症状。结论：肝叶切除联合肝动脉切除临床治疗效果显著。

[关键词] 肝叶切除；肝动脉切除；胆管癌；肝门部

[中图分类号] R735.7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）03（b）-035-02

Hilar hepatectomy clinical analysis of hepatic artery resection

LAN Zhongzhang

The People′s Hospital of Lianyuan City in Hunan Province, Lianyuan 417100, China

[Abstract] Objective: To analyze the hepatic resection and hepatic artery resection clinical effect. Methods: The hospital in June 2008 to June 2009 37 cases of hepatic artery admissions violations in patients with hilar cholangiocarcinoma, its hepatectomy hepatic artery surgery. Results: 37 patients in patients with curative resection, 35 patients were discharged after 20 days, bile leakage does not appear, no recurrence; 2 cases of liver function 20 days after surgery recovery was not very good, there bile leakage, liver necrosis symptoms. Conclusion: The resection of hepatic resection and hepatic artery clinical effect is remarkable.

[Key words] Hepatectomy; Hepatic artery resection; Cholangiocarcinoma; Hilar

肝脏区段切除手术是治疗肝脏肿瘤、肝内胆管结石、重度肝外伤的重要治疗方法。肝脏的血管分布复杂，在肝切除手术过程中，肝内血管甚至肝静脉和下腔静脉均可能受到损伤而致出血较多，故在肝脏手术中常面临大出血的危险[1]。本院实施的肝叶切除联合肝动脉切除手术效果满意，现随机选取2008～2009年对37例肝动脉受侵犯的肝门部胆管癌患者实施的肝叶切除联合肝动脉切除手术，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年6月～2009年6月接诊的37例肝动脉受侵犯的肝门部胆管癌患者作为研究对象，在这37例患者中，男性患者19例，女性患者18例；年龄跨度为29～65岁，平均（32.3±2.1）岁；37例患者在入院检查时，有24例患者的病历记载中，载明了他们有皮肤巩膜发黄、MRCP显示患者肝门部的胆管窄、B超报告患者右肝出现肝内胆管扩张迹象等症状，术前诊断为肝门部胆管癌。有13例患者病历记录载明了是皮肤巩膜发黄，入院前曾以“肝炎”进行治疗，入院后CT以及MRCP显示患者的左右肝内胆管交接处出现梗阻，并有左肝萎缩、肝内管扩张的症状，术前诊断为肝门部胆管癌。

1.2 方法

有11例患者在入院后发生胆道感染。在肝叶切除联合肝动脉切除手术过程中，发现这些患者的肝脏都有一定的萎缩症状，肿块长在肝门部，与左肝的界限不清，左右肝管均发生堵塞，遂将大部分肝管胆总管切除、左半肝规则性切除、肝动脉局部切除重建、清扫肝门部淋巴结。实施吻合后，右肝动脉未见明显搏动，B超也未探及血流，遂认定右肝动脉远端发生闭塞。

26例患者在肝叶切除联合肝动脉切除手术过程中，在左右肝管汇合处见肿块，并且肿块呈向左肝内生长趋势，患者肝门部淋巴结肿大，左肝有轻微的萎缩迹象，并且肿瘤组织已将肝动脉分叉处包裹。对这部分患者的具体手术方案是：将患者大部分的肝管胆总管切除、左半肝规则性切除、清扫肝门部淋巴结、切除肝总动脉，将右肝管切除，使二级肝管开口显露出来，予以整形后，再紧贴肝脏实施吻合术。

1.3 统计方法

采用SPSS 10.0统计软件分析全部数据。计量资料采用t检查，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆漏、肝坏死情况

37例实施根治性切除手术的患者，患者在手术后有ALT/AST上升症状，术后20 d出院，但基本上都是在1周左右恢复到了正常水平。其中30例患者在出院之后，没有出现胆漏，并且也没有复发的迹象；2例患者手术后20 d肝功能恢复情况不是很好，出现胆漏、肝坏死等症状，病情有反复；5例患者在术后3个月，有体温上升以及怕冷等症状，体温最高值达到40℃，经过进行肝穿刺活检，发现是肝叶坏死，遂采取敏感抗生素治疗，经过半月左右的治疗，所有患者的体温降至正常值，肝叶坏死灶于6周后消失。通过1年的随访，未发现有肿瘤复发。

2.2 肝穿刺活检情况

患者经过手术，实现了根治性切除，手术后进行的多次B超检查，均未谈及肝动脉血流，患者在手术后有ALT、AST上升症状，术后第2天分别为280、299 U/L，直到手术第8天下降至正常水平，手术后未发生胆漏，患者术后20 d康复出院。手术后3个月，患者有体温上升以及怕冷等症状，体温最高值达到40℃，经过进行肝穿刺活检，发现肝叶坏死，遂采取敏感抗生素治疗，经过半月治疗，患者体温降至正常值，肝叶坏死灶于6周后消失。通过1年的随访，未发现有肿瘤复发。

2.3 37例患者术后恢复情况

见表1。

3 讨论

10年前，肝叶切除联合肝动脉切除手术对于肝门部胆管癌患者的切除率大概为10%，随着科技的发展，医疗技术的进步，当前，该手术的切除率已经上升到65%～85%，根治性切除手术的5年存活率更是提高到了50%左右，因此，当前临床治疗实践中倾向于通过手术方式达到根治目的[2]。

当前，对于胆管癌侵犯门静脉实施门静脉局部切除、重建已经得到业界的普遍接受和认可，但是对于Ⅲ或者Ⅳ型的肝门部胆管癌合并肝动脉侵犯来说，要想达到彻底性根治的目的只有进行半肝切除联合肝动脉切除手术，但在临床实践中，患者能否承受得住这种手术，手术会不会导致胆漏或者肝功能出现衰竭的并发症。对于这些疑问，国内尚未有相关的病例报道予以回应[3]。国外曾报道过1例成功对肝门部胆管癌患者实施左半肝叶切除联合肝动脉切除手术的报道，患者在手术后215 d因肿瘤复发去世，另外还有1例进行右半肝联合肝动脉切除手术的患者在手术后59 d因全身多个器官发生功能衰竭死亡[4]。本院实施手术的相关病例资料显示，患者在进行左半肝规则性切除联合肝动脉切除手术后，都出现了ALT以及 AST上升的临床症状，并且在手术后的2 d达到最高值，通过采取一系列的相关治疗措施，均又在1～2周内下降到正常水平，患者都顺利的度过围术期[5]。肝门部胆管癌常常会有左肝萎缩、右肝增大症状伴随出现，所以，笔者认为患者是能够耐受住左半肝切除联合肝动脉切除手术的。另有报道称，实施肝动脉切除手术，有可能导致胆漏的并发症。因为胆囊动脉、肝左动脉、肝右动脉以及胰十二指肠上的后动脉都是肝外胆道的主要血供来源，肝内胆道的血供主要来自于肝动脉以及门静脉和肝脏的侧支动脉[6]。因此，如果肝外胆道出现部分残留，就极易引发手术后肝外胆道缺血性坏死，进而导致胆漏的发生。

原发性肝癌切除术后行肝动脉、门静脉双埋泵在肝动脉栓塞、门静脉灌注化疗的基础上，联合干扰素免疫治疗三种方法结合，即能阻断肿瘤血液供应，又能选择性地利用高浓度药物杀灭肿瘤细胞，同时又能提高患者的免疫功能。本院对患者实施的左半肝切除联合肝动脉切除手术，手术后未出现胆漏[7]。本院在临床治疗中总结出的防止出现胆漏症状的经验是肝外段胆管不予保留，手术中进行肝管空肠吻合时要尽量紧贴肝脏进行，这样就可以有效降低手术后胆漏并发症发生的危险。

[参考文献]

[1]张昌庆,杨建国,赵金艺,等.肝叶切除48例体会[J].海南医学,2002,22(10):105-106.

[2]吴孟超,张智坚.肝切除手术的并发症及防治[J].中华外科杂志,2002,32(5):56-57.

[3]刘允怡.肝切除与肝移植应用解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2010:78-88.

[4]邢雪.肝静脉外科[M].北京:人民卫生出版社,2005:125-135.

[5]张殿彩,陈剑秋.射频消融治疗肝癌[J].国外医学:肿瘤学分册,2004,33(11):75-76.

[6]马宽生,陈敏,丁钧,等.射频消融治疗肝肿瘤315例报告[J].消化外科,2005,16(5):89-90.

[7]谢晓燕,殷晓煜,吕明德,等.超声引导经皮射频消融治疗肝癌局部疗效影响因素的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2004,36(10):47-48.

（收稿日期：2010-12-28）

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