全子宫切除与保留子宫动脉上行支的宫体大部分切除临床对比研究

方案的知情同意书，本研究通过医院的伦理委员会批准。根据手术方法不同将其分为对照组和试验组各30例，对照组患者年龄为32～46岁，平均（36.4±2.5）岁，其中有18例为子宫肌瘤患者，12例为子宫腺肌瘤患者；试验组患者年龄为31～45岁，平均（36.5±2.3）岁，其中有19例为子宫肌瘤患者，11例为子宫腺肌瘤患者，将两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者在手术前均接受宫腔镜及液基薄层细胞检测（Thinprep cytologic test）简称TCT检查。

1.2.1 试验组 采取保留子宫动脉上行支的子宫大部分切除术的术式，麻醉成功后患者取平仰卧位，于耻骨联合上方取Pfannenstiel切口，切口长约6～9 cm，依次切开皮肤，皮下脂肪，Scarpa筋膜及腹直肌鞘膜，冒状筋膜皮瓣沿腹直肌上锐性切开，分离腹直肌，从接近筋膜层上缘处，分离腹膜前脂肪，到达腹膜层并中线打开之进入腹腔。探查盆腔、腹腔，以长的Kelly钳钳夹子宫两侧宫角，钳夹应同时包括宫角、圆韧带及输卵管。S拉钩暴露盆腔同时用大纱布垫排垫肠管，将子宫体提出腹腔外；打开膀胱子宫反折腹膜并下推膀胱至宫颈外口；用Foley尿管穿过两侧阔韧带底部无血管区，紧贴宫颈拉紧尿管用血管钳钳夹固定以阻断子宫动脉上行支血流，减少术中出血。并计时，每隔15～30 min松开一次，阻断时间一般为30 min。于宫体注射缩宫素20 U。从子宫两侧宫角部开始，依次到子宫动脉上行支1 cm位置，最终到宫颈内口以上2 cm位置，将病变宫体组织进行切开分离，在宫颈内口以上2 cm位置将大部分子宫体进行横行楔状切除，用1号可吸收线进行间断缝合对合两侧断端，1/0可吸收线间断缝合双侧子宫壁组织，关闭残腔，使前后两侧对合对整，并将粗糙面尽量减少[4-5]。予子宫整形再成为小子宫。在预留的子宫组织中如果存在肌瘤结节时，要剔除子宫肌瘤，同时进行以上的手术方法以减少术中出血量。

1.2.2 对照组 采用常规子宫全切术术式进行治疗。

1.3 观察指标

试验组和对照组的观察相关指标如下，术中出血量、手术时间、术后并发症、术后排气时间等情况。手术前后子宫动脉上行支血流情况应用血管超声进行检查。对两组患者进行3次随访，分别在治疗后的3个月、半年和1年，测定两组患者的性激素水平（雌二醇、黄体生成素、促卵泡素），性激素检查是通过测定性激素水平来了解女性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病（可根据月经周期的不同时期判读患者性激素水平的含义，本试验性激素检查不受月经周期时间限制）。并调查两组患者的性生活情况妇科检查及询问月经情况、痛经情况，比较两组患者的更年期症状情况[6]。

1.4 统计学方法

统计软件采用SPSS19.0进行分析数据，计数资料进行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和试验组术中、术后指标比较

分別比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间及下床活动时间，见表1。

2.2 试验组与对照组手术前后性激素水平比较

对照组和试验组在手术前的性激素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组术前及术后性激素水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组术前和术后性激素水平比较，无明显的差异性（P>0.05）。见表2。

2.3 试验组子宫动脉上行支血流在手术前后的变化情况

试验组子宫动脉上行支血流在手术前、术后3个月、半年及1年的变化情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4试验组和对照组手术并发症比较

试验组手术并发症发生率（11.67%）与对照组（13.33%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5更年期症状及性生活质量在试验组和对照组中的变化

更年期症状采用国际标准Kuppermann评分法，>35分为重度，中度的评分标准为20～35分之间，<20分属于轻度以下[7]。有更年期症状在试验组发生例数为1例，而在对照组中发生例数为4例，经评分，试验组中为轻度更年期症状，其发生率为3.33%；对照组中更年期症状，轻度为1例，中度为1例，重度为2例，发生率为13.33%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。性生活满意度在试验组的为70.00%（21/30），在对照组的为30.00%（9/30），比较具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

全子宫切除术，仍然是妇科疾病替代治疗失败后最为有效的治疗方式，是子宫良性病变，癌前病变或恶性肿瘤，最常见的手术方式。该术式由于子宫颈和子宫下段缺如、阴道缩短，卵巢功能进行性衰退造成阴道组织萎缩、丧失性欲、阴道润滑不足，手术本身可能导致盆腔局部结缔组织和神经受损，以及严重的瘢痕形成，造成疼痛干扰性爱的感觉[8]。有研究显示保留子宫动脉上行支的子宫大部分切除成形术后卵巢卵泡发育与排卵及性激素的分泌无影响[9]。近年来，国内一些医院手术操作时从宫底正中纵行剖开子宫至宫颈上方，切除肌层病变组织，行子宫成形术，即所谓“U 形子宫切除成形术”治疗子宫腺肌病[10]，这与本研究采用的术式较为相似。

子宫腺肌病近年来发病年龄有所降低，考虑与人工流产、剖宫产等宫腔手术操作增多有一定的关系。治疗需结合患者的选择，医生的能力倾向及可支持手术的设备。对患者的年龄、 症状及生育要求进行综合考虑，可采取药物治疗和手术治疗。药物治子宫肌腺病停药后复发率高，导致多数患者仍需手术治疗。手术是治疗子宫腺肌症的主要方法，以往多选择子宫切除术、子宫内膜及肌层切除术、肌腺病病灶切除等[11]。子宫和卵巢在内分泌功能和解剖关系上有着密切的关系，子宫不仅是卵巢激素的靶器官，而且还可以通过局部血液回流系统对卵巢功能进行调节，卵巢是产生卵子，分泌多种性激素，维持女性生理及心理特征的重要器官，参与机体新陈代谢以及内分泌的调节，由于二者均接受双重动脉供应，子宫的动脉血供一部分来自卵巢子宫动脉子宫支，另一部分来自子宫动脉的上行支，卵巢的血液供应来自卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支。故而可以满足卵巢发挥正常功能需要的血运。而对于宫颈细胞学检查未发现明显异常的患者，接受全子宫切除术后，既往研究提示该术式切断子宫动脉上行支，卵巢长期血供不足，对卵巢功能会带来一定程度的损害，可能导致卵巢早衰。本研究证实子宫全切术后患者E2等性激素与梭形切除术后患者相比显著下降。对于年轻未生育女性患者，若病灶较为局限，选择单纯病灶切除术具有一定价值。对于没有生育要求，饱受日益加重痛经症状折磨的年轻女性，病灶剔除术并未解决患者的病痛，子宫腺肌病病灶多为弥漫性，肉眼难以明辨界限，彻底清除病灶较为困难，因此，该术式治疗效果不佳，复发率较高[12]。

保留子宫动脉上行支的子宫大部分切除术是近年来开展的一种治疗子宫良性疾病的重要手术方式。也是医疗行为人性化的充分体现。对于保护卵巢的血液供应及功能，维护盆底结构的完整性及支持力具有重要意义，且不会对阴道局部解剖结构进行破坏，不影响性生活，但是可能会造成宫颈残端癌，同时可对卵巢功能进行保护，使血清激素处于正常的水平，避免更年期症状加重或提前，对临床症状的改善具有重要的作用[13]。手术中先行子宫动脉阻断术阻断子宫血供后.再行子宫腺肌病灶挖除.去除了大部分腺肌病灶组织.加速了致痛物质的清除，并减轻了术后因病灶坏死引起的疼痛和吸收热等并发症[14]。临床上要重视子宫动脉的血流阻断时间控制，过长引起组织缺血缺氧，可以采用间断阻断血流的方法来避免。

在本次试验中，试验组治疗前后性激素水平比较P>0.05，而对照组治疗前后性激素水平比较差异显著，有统计学意义（P<0.05）；试验组更年期症状发生率为3.33%，对照组13.33%，差异具有统计学意义；试验组的性生活满意度为70.00%（21/30），对照组的性生活满意度为30.00%（9/30），比较有统计学意义。于婷婷[15]研究发现，观察组患者手术1-3年后仅发生 1例潮热，1例心悸，发生率为4.7%（2/43）对照组患者手术后1-3年后发生3例潮热、2 例心悸、3 例多汗、2 例情绪不稳定，发生率为23.3%（10/43），两组间差异显著（P<0.05）。有研究表明[16]：子宫体上分布大量ER、PR，对维持妇女内分泌的作用有很大益处。倒三角形子宫切除术，不仅保留了卵巢血供的完整性，维持了一个完整而协调的神经内分泌系统，而且由于子宫的存在，可以有效缓解女性患者的焦虑心理，有助于维持心态平和，也起到保护卵巢功能的作用。因此，选择采用倒三角形切除，可避免卵巢功能提早衰竭，提高生活质量。与本试验结果具有一定的相似性。

综上所述，全子宫切除术式的选择，需要根据患者及手术适应证而个体化，重要的选择因素，包括妇科疾病的范围，合并其他的手术操作。临床工作中在把握好手术指征的同时还应结合患者的年龄、病变程度、保留子宫及生育的愿望等[17]。从研究结果中显示，在子宫良性病变治疗中采用保留子宫动脉上行支的子宫大部分切除术的患者在社会功能、精力、疼痛以及性健康领域方面的提高更为显著，具有较好的治疗效果，值得在临床上应用推广。

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（收稿日期：2016-12-22）

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