多排螺旋CT平扫在急性肠梗阻中的诊断价值
[摘要] 目的：提高多排螺旋CT平扫在急性肠梗阻中的诊断水平。方法：对经临床手术证实为肠梗阻50例的CT资料进行回顾性分析。结果：48例（96%）能确定为肠梗阻；32例（64%）手术结果与CT表现相符，包括肠粘连9例，结肠肿瘤5例，肠套叠5例，肠扭转4例，阑尾炎2例，腹股沟疝7例；16例CT表现与手术结果不完全相符，包括肠粘连5例，小肠肿瘤4例，2例肠内疝，2例阑尾炎所继发梗阻，3例肠扭转；2例误诊，包括肠内疝1例，肠系膜动脉栓1例。CT对确定有无梗阻准确性较高；CT的诊断对治疗有指导意义。结论：CT能鉴别机械性和麻痹性肠梗阻及其他原因引起的肠管扩张，快速显示梗阻部位和原因，有助于临床及时制定正确的治疗方案，因此多排螺旋CT平扫在急性肠梗阻诊断中有较重要意义。
[关键词] 肠梗阻；多排螺旋CT；诊断
[中图分类号] R445[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（a）-082-02
急性肠梗阻是外科急腹症中的常见病。一般在发病几小时后即可产生一定的影像学表现[1]。目前在国内，X线平片仍为肠梗阻的首选检查方法，但腹部X线平片的诊断准确性不高，20%~50%的患者腹部平片不能提出肯定的诊断[2]，而多排螺旋CT则能快速显示有无梗阻。Maglinte DD等[3]报道CT准确显示梗阻病因占检查病例的73%~95%。本文回顾性分析了本院近年来经手术证实为肠梗阻50例患者术前腹部多排螺旋CT平扫检查资料，以了解多排螺旋CT在急性肠梗阻诊断中的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入本组病例的标准是：收集近6年来经临床手术（部分病理）证实为肠梗阻的CT资料，符合以上标准的患者共50例，男28例，女22例，年龄4~65岁，平均52岁。临床主要表现为不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便4~15 h。12例有腹腔手术史，3例有外伤史。
1.2 CT检查方法
CT机为GE lightspeeg 4排螺旋CT扫描机，扫描从膈面开始至耻骨联合水平，层厚及间距均为0.75 cm，50例患者均为平扫，10例患者在CT扫描前 30 min左右，患者口服2%碘海醇水溶液300 ml，检查前即刻再服同样造影剂 200 ml，常规采用窗位40 Hu，窗宽130～300 Hu。
1.3 诊断方法
由2位高年资CT诊断医师对50例患者的CT片进行综合分析，并与最后的临床诊断作比较。结合文献参考判断如下：①肠梗阻的判断。小肠梗阻，肠管扩张，管径扩大内径＞2.5 cm，其内见有气液平（也可完全为液体所充盈），梗阻远端肠管明显塌陷，梗阻远端与近端肠管直径有明显差异；结肠梗阻则为梗阻近端扩张，其内径＞6.0 cm，并伴有气液平，扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞，远侧肠管空虚或见到近侧肠管与远侧肠管之间存在“移行带”。②肠梗阻部位的判断。从远侧肠管开始，逆行向近侧肠管追踪，直到遇见扩张的肠管即可确定为梗阻部位，如果扩张肠襻的数量少且位于上腹部，梗阻部位位于空肠，并可见到扩张肠管的空肠环形皱襞，如果多数扩张的肠襻布满全腹，伴有较多的气液平面，结肠内无气体或仅有少量气体，但无扩张及液平则梗阻部位在回肠远端，通过比较扩张肠管的分布、多少来判断梗阻平面的高低。③肠梗阻病因诊断正确的标准。粘连性肠梗阻（利用窗宽窗位技术）可显示粘连的索条、部位及周围肠管和腹壁的关系；肿瘤性肠梗阻可以准确显示肿瘤的发生部位及其对周围组织器官的侵袭范围；炎性狭窄引起的肠梗阻，狭窄的管腔可呈细线状，但管腔轮廓相对较为光滑，肠壁增厚多为轻至中度，肠壁轮廓较为规则，炎性狭窄可形成多处狭窄。④闭襻或绞窄的判断。闭襻性肠梗阻表现为扩张肠襻的肠系膜血管呈放射状向闭襻的根部集拢或呈漩涡状改变，或见扩张积液的肠曲呈U或C字形排列。绞窄性肠梗阻表现为在肠梗阻基础上，存在有肠壁呈环形对称性增厚（扩张肠襻壁厚＞3 mm），肠壁出现分层改变，形如“靶征”、“双晕征”，局限性肠系膜血管失去正常结构，逐渐变粗并呈放射状，由梗阻处向外发散。
2 结果
50例手术治疗患者中，48（96%）例能确定为肠梗阻；32例（64%）手术结果与CT表现相符：包括肠粘连9例，结肠肿瘤5例，肠套叠5例，肠扭转4例，阑尾炎2例，腹股沟疝7例；16例CT表现与手术结果不完全相符：包括5例肠粘连，小肠肿瘤4例，2例肠内疝，2例阑尾炎继发梗阻，3例肠扭转（CT表现与手术结果不完全相符的原因是梗阻征像不典型，诊断医师没有进一步寻找隐匿的原发病灶）；2例误诊：包括肠内疝1例、肠系膜动脉栓1例（误诊原因是对肠内疝的征像认识不够，肠系膜动脉栓在CT平扫缺乏典型征像）。
3 讨论
肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态，分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻；按有无肠壁血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻；按梗阻部位的高低不同分为高位性肠梗阻和低位性肠梗阻。腹部透视和摄片对肠梗阻的检出率约达50%，而20%的肠梗阻可无表现。虽然口服钡剂检查可提高对小肠梗阻的诊断率，但梗阻患者口服钡剂有致肠穿孔的风险，目前基本不采用。而CT（特别是螺旋CT）的应用，可显示腹部平片和钡灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等，在明确梗阻原因、梗阻部位和判断绞窄等方面有很多优势，对于观察病情变化和指导治疗有重要的意义。
3.1 腹部平片的限度及CT的优势
本组患者在CT扫描前均常规摄腹部仰卧位及右上水平位，其中15例提示肠梗阻，1例怀疑阑尾炎，3例疑为肠套叠，3例提示结肠大量粪渣存留，29例腹部未发现明显异常改变；平片检查后于1~5 h行CT检查，而CT均诊断为肠梗阻，本组资料显示小肠扩张，管腔直径大于2.5 cm,，其内积液或气液平并见有移形带；50例肠梗阻患者CT表现无一例肠管直径小于2.5 cm，说明直径为2.5 cm以上的扩张肠管对肠梗阻的判断有一定的参考价值，再结合观察明显扩张的近侧肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管进行判断，准确率会明显提高。腹部平片检查的1例怀疑阑尾炎的CT检查则明显显示回盲部区域肠外脂肪密度加大，肠系膜肿胀，可见阑尾增粗大于6 mm，另外见有小肠扩张积液，提示阑尾炎继发肠梗阻；患者中4例能提示梗阻原因（2例表现为肠粘连、2例表现为腹股沟疝），其余患者难于确定梗阻原因，因此腹部平片的作用是极其有限的，而CT检查有45例能提示梗阻原因；对于外科医师来说，仅知道有无梗阻是不够的，明确梗阻部位和原因，以及有无绞窄是最重要的，是确定是否需要早期手术或保守治疗的关键。CT还能显示胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎等肠外病变，有助于区分机械性肠梗阻和其他原因引起的肠管扩张，腹部平片则不能。
3.2 CT诊断肠梗阻基本征像
2例小肠肿瘤性肠梗阻CT表现为梗阻近端小肠扩张并见有气液平，梗阻区肠壁局限性增厚，见有分叶状块影，肿块与肠壁为偏心型，肠腔狭窄，临近局限性脂肪密度加大；1例小肠肿瘤梗阻表现为扩张的小肠内见有类似结肠腔内的粪便残渣，即小肠内残渣征（其形成的原因多是小肠梗阻时肠内容物通过延迟，肠腔内细菌过度滋生，末端小肠内水分吸收增加导致的）[4]，其远端见有移行带。5例结肠肿瘤性肠梗阻表现：2例表现为管腔狭窄呈“苹果核征”；1例表现为肠壁局限性偏心性增厚，并见有块影，肠腔不对称性狭窄，肠外脂肪局限性密度增高，模糊；2例表现为肠壁呈环周增厚，肠腔明显狭窄，肠外脂肪模糊，密度加大。所有结肠梗阻区以上结肠内见有大量粪块影存留且肠道扩张明显，其肠道扩张大于6 cm，小肠扩张不明显。5例肠套叠的CT表现为梗阻部位出现靶征（即由套鞘部、套入部肠系膜血管及肠系膜脂肪和套入部肠管组成）、MPR显示肾形征和彗星征（即由套叠近端肠系膜血管牵拉集拢进入套叠肠腔内）。14例粘连性肠梗阻中11例CT表现为部分梗阻区见有多发的长索条影，向前腹壁处集中，相应肠管粘连于该处，其近侧肠管扩张并见液气平面，远侧肠管萎缩；3例仅发现小肠扩张并见有液气平，但未见确切粘连带。7例肠扭转引起的急性绞窄性肠梗阻中4例CT表现为：在肠梗阻基础上，存在有肠壁呈环形对称性增厚（扩张肠襻壁厚＞3 mm），肠壁出现分层改变，形如“靶征”、“双晕征”，局限性肠系膜血管失去正常结构，逐渐变粗并呈放射状，由梗阻处向外发散；2例CT表现在小肠梗阻的基础上，可见“辐条车轮征”（即肠系膜血管增厚延长并聚集在一起，充满液体的扩张的肠襻呈放射状排列在肠系膜血管周围）；1例CT表现为小肠梗阻，相邻肠系膜水肿（此例术前未能诊断绞窄性肠梗阻），可能与阅片者经验不足或表现不典型有关。4例阑尾炎所形成肠梗阻中2例CT表现为阑尾增粗（直径＞6 mm），内液体积聚（1例见有粪石），周围系膜肿胀、脂肪密度加大，小肠扩张，内见有液气平；2例显示小肠梗阻，右侧回盲部区域系膜肿胀、脂肪密度加大，但阑尾显示不清（此2例术前仅诊断肠梗阻，未诊断阑尾炎）与阅片者经验不足有关。7例腹股沟疝所致小肠梗阻CT表现为腹股沟区部分小肠突入腹壁外，临近肠管闭塞，此段近端小肠扩张积液。
3.3 鉴别机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻
CT能鉴别机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻，且对梗阻性质、部位的诊断明显优于X线平片；麻痹性肠梗阻CT表现为胃及小肠结肠弥漫性扩张，以结肠较为明显，其内见有气液平，特别是直肠内积气更具有特征性，而没有扩张肠襻与塌陷肠襻之间的“移形带”，可与机械性梗阻相鉴别。CT对肠梗阻部位的判断是根据扩张肠襻的形态特征及扩张和萎缩肠管的移行区来判定梗阻部位；如果扩张肠襻的数量少且位于上腹部，梗阻部位位于空肠，并可见到扩张肠管的空肠环形皱襞，如果多数扩张的肠襻布满全腹，伴有较多的气液平面，结肠内无气或仅有少量气体，但无扩张及液平则梗阻部位在回肠远端，结肠梗阻表现为梗阻近端扩张，并伴有气液平，扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞，空肠多无扩张或扩张的程度较轻。
3.4 CT对病变严重程度的诊断
据文献报道，肠梗阻患者中绞窄性肠梗阻平均发生率为10%，其病死率为20%～30%，明显高于单纯性梗阻(5%～8%)；因此对绞窄性肠梗阻、闭襻性肠梗阻及早作出诊断十分重要。腹部平片对绞窄性、闭襻性肠梗阻的诊断帮助不大，尽管有时可发现“咖啡豆”征、“假肿瘤”征等提示绞窄性存在，但出现机会不多，大部分患者在平片上无特异性表现[5]。绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻均可引起梗阻肠管供血障碍，致局部肠缺血，甚至肠梗死。肠缺血CT异常表现为：肠壁增厚，常大于5 mm，肠管扩张，肠管壁内水肿造成低密度影，肠壁内、门静脉内及肠系膜静脉内可见气体影，并见局限性或弥漫性腹腔积液。Mathis等认为，肠系静脉内气体是诊断肠梗死最特异和可靠的征象，CT观察肠壁及肠系膜静脉气体具有很大优越性，是X线平片无法相比的。本组50例患者中X线平片未能提示绞窄性肠梗阻，而CT发现6例绞窄性肠梗阻，其中2例出现肠壁积气，1例见有肠系膜静脉内气体，说明肠壁已经出现坏死，手术证实。
总之，随着腹部CT检查的逐渐普及，CT在肠梗阻诊断中的作用日益提高，尤其腹部平片对急腹症不能确定时，选择螺旋CT可明显提高诊断准确性。对肠梗阻的病因、麻痹性梗阻与机械性梗阻的鉴别、有无绞窄存在及决定治疗方案方面均可提供更多的信息，当然CT在检查肠梗阻时，最好选择在胃肠减压之前进行，对于临床不能明确是否存在肠梗阻或不全性梗阻，可采取口服2%含碘造影剂，可提高对肠梗阻的诊断；这些是笔者工作中的一点总结。
[参考文献]
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[2]Frager D,Medwid SW,Baer JW,et al.CT of small-bowel obstruction:value in establishing the diagnosis and determining the degree and cause[J].AJR,1994,162(169):37-41
[3]Maglinte DD,Balthazar EJ,Kelvin FM,et al.The role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruetion(Beview)[J].AJR,1997,168:1171-1180.
[4]龙从杰.全身CT与MRI征象诊断学[M].北京:人民军医出版社,2008:224.
[5]周根泉.肠梗阻的CT诊断[J].中国医学影像技术,1996,12(1):61.
（收稿日期：2010-08-24）