食管中下段癌切除食管胃颈部吻合与胸腔内吻合的比较

食管癌是常见的恶性肿瘤，手术切除仍是目前治疗食管癌的首选方法［1］。食管癌手术切除后吻合口主要有颈部吻合术，胸腔内吻合术(胸腔内吻合术又分为主动脉弓上吻合术和主动脉弓下吻合术)。本文通过对316例食管中下段手术切除患者的临床资料进行回顾性的总结分析，目的在于为食管中下段癌切除后吻合口位置的合理化选择提供依据。

资料与方法

2001年6月～2011年6月收治食管中下段癌患者316例，男206例，女110例；年龄32～87岁，中位年龄68.6岁；均经病理学证实，术前依据胃镜，食管双斜位片、CT、B超结果评估病变长度、位置、外侵及转移情况。手术治疗316例，其中颈部吻合230例，胸腔内吻合86例。术后病理结果：鳞癌283例，腺癌33例。

TNM分期采用食管癌UICC国际标准(1987)，0期9例，Ⅰ期36例，Ⅱ期139例，Ⅲ期132例。

心肺并发症指肺部感染、ARDS、肺梗死、心律失常、心肌梗死等。

随访情况：采用家访、电话、信函、邻近患者就诊时对患者情况的反映和门诊复查相结合的方式。两组病例随访至2011年6月，随访间隔为手术后1个月、3个月、6个月以后1年1次随访率100%，失访者按死亡计算。

统计学处理：采用SPSS13.0软件作统计学处理，用X2检验对资料进行分析，P＜0.05为有统计学意义，为排除其他因素的影响，本组316例患者均为食管胃吻合未选择结肠代食管。

结果

术后癌复发率：胸腔内吻合组术后癌复发率高于颈吻合组。术后吻合口瘘发生率：胸腔内吻合组术后吻合口瘘发生率低于颈吻合组，但吻合口瘘死亡率胸腔内吻合组高于颈吻合组。术后心肺并发症发生率：胸腔内吻合组远高于颈吻合组。

讨论

食管癌切除消化道重建方式是影响患者术后恢复、术后生存的重要因素。临床上以胃代食管最常用，但对其吻合部位仍有争议，合理的吻合部位选择应具备以下的标准：①手术操作简单实用，安全可靠；②手术后并发症少，并发症可处理性好，易恢复，术后并发症死亡率低；③有利于提高生存率及生存质量。

本研究显示：①胸腔内吻合组术后癌复发率高于颈吻合组。腔内吻合切缘距离肿瘤较近切缘阳性率较高；术后食管吻合口处狭窄使口腔分泌物及食物滞留，感染长期慢性刺激也大大增加了食管癌的发生率。术后食管狭窄颈吻合口接近口腔吞咽压力高有利于食管腔内口腔分泌物及食物的排空［2］；食管癌病理研究中发现食管癌是多点起源的，颈部吻合术切除了食管的基本全长减少或避免了食管癌多点起源所引起的术后癌复发。②胸腔内吻合吻合口瘘的发生率低于颈部吻合，与胃被牵拉轻，胃的血管供血距离短，吻合口部位血供相对较好，而颈部吻合增加了胃上行的距离，胃血管蒂张力也大，影响了胃吻合口部位的血运，增加了颈部吻合口瘘的发生机会［3］。胃部吻合口的选择往往由于胃的长度被迫选在胃底的部位，该部位在游离胃时失去了胃短动脉的血供，成为相对无血供区，这样也增加了颈部吻合口瘘的发生机会。但是颈部吻合口瘘死亡率0，而胸腔内吻合口死亡率高达50%与所报道的文献基本一致，而且患者在发生吻合口瘘在治疗期间饱受治疗痛苦，体质消耗，经济负担大没有生存质量可言。③术后并发心肺并发症的发生率颈吻合远低于胸腔内吻合。颈部吻合操作时胸腔相对暴露少吻合操作时对肺没有挤压刺激，对心脏也没有什么刺激对术后心肺功能的恢复影响小，胸腔内吻合过程中消化道内容物外溢对胸腔的污染增加了胸腔污染机会间接影响到了术后恢复。

综上所述，食管中下段癌手术切除后吻合口的位置虽然有两种选择，但笔者认为在解剖无明显变异影响，胃体长度适宜应的情况下尽可能选择颈部吻合术，以减少术后严重并发症的发生，提高术后生存率，提高患者的生存质量。

参考文献

1 Enzinger PC,Mayer RJ.Esophageal cancer［J］.N Engl J Med,2003,349(23):2241-2252.

2 邵令方,王其彰,主编.新编食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社,2002:540.

3 侯维平,曲家骐,高昕,等.三切口手术治疗中上段食管癌381例临床分析［J］.中国肿瘤临床于康复,2005,12(2):176-177.

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