138例食管胃结合部肿瘤病例分析
【摘要】 目的：通过分析138例食管胃结合部肿瘤的临床病理特征、手术方式，探讨食管胃结合部肿瘤不同Siewert分型和手术方式对预后的影响。方法：回顾性分析洛阳市中心医院2000年-2006年食管胃结合部肿瘤138例手术病例的临床病理特征及手术方式，将138例病例参照Siewert分类方法进行分类，分析不同Siewert分型和手术方式对预后的影响。结果：138例中AEG Ⅰ型10例，AEG Ⅱ型20例，AEG Ⅲ型108例，三种类型AEG预后存在明显差别，不同手术方式的5年生存率明显不同，脾切除的患者生存时间无明显改善，并发症增加。结论：三种类型的AEG预后不同，选择不同手术方式其5年生存率亦不同，根据AEG分型选择适当手术方式可以改善预后；脾脏切除并不能改善患者预后，保留脾脏的淋巴结清扫是可行的，但要确保做到肿瘤的根治切除和严格的淋巴结清扫。
【关键词】 食管胃结合部肿瘤； 根治术； 远端食管部癌； 真贲门部癌； 贲门下癌
近年来多项研究表明欧美国家食管胃结合部肿瘤（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的发病率逐渐升高[1-3]，国内一些研究也表明AEG发病率较前增加[4-5]。一些回顾性研究发现，不同类型AEG的临床病理特征、治疗方法存在较大差异，根据肿瘤发生部位不同，选择不同手术方式，其五年生存率存在较大差别，但手术切除范围和五年生存率没有明显统计学差异[6-7]。通过回顾分析本院2000年-2006年食管胃结合部肿瘤138例手术病例的临床资料，以期为食管胃结合部肿瘤患者的手术方式选择及预后判断提供一个较为可靠的资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾分析洛阳市中心医院2000年-2006年的AEG病例。通过计算机检索国际肿瘤疾病分类号为C16.001（ICD-O，WHO，1990），统计所有患者基本信息，排除放弃治疗及未手术的患者，有效患者共138例，详见表1、图1。
1.2 研究方法 通过电话、家访、信件等方式对患者进行随访，主要内容包括术后的生活质量、死亡时间、死亡原因等。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0对所得数据进行统计分析，数据显示为相关性或（x±s）的方式，有序资料通过 字2检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。生存分析通过Kaplan-Meier法进行绘制，并进行时序检验来区分有无统计学差异。各检验统计α均取值0.05。
2 结果
2.1 预后 研究发现AEGⅠ型所占比例最小却预后最好，AEGIII型所占比例最大预后最差，AEGⅡ型介于二者之间（图1）。这与之前报道的研究结果均不一致，可能是由于地域的原因所导致的。本研究中AEG五年生存率约为21%，低于国外报道的30%[8]，主要可能是此次研究中纳入的AEG患者分期较晚。AEG Ⅲ型的预后最差，AEGⅠ型最好。通过单因素方差分析发现AEGⅠ型与AEG Ⅲ型之间的生存时间比较差异有统计学意义（P<0.05），AEGⅡ型介于二者之间，与二者均无显著性差异（P>0.05）。经单因素方差分析显示采用经腹近端胃癌根治术预后显著优于采用经胸远端食管癌根治术，其他类型的手术方式无明显差异（图2）。
2.2 脾脏切除术 切除脾脏使术中输血量增加、住院时间延长，不利于患者术后的恢复，见表2。另外切除脾脏的患者生存时间减少，与切除脾脏的患者肿瘤临床分期较晚有关。
3 讨论
AEG是介于贲门齿状线上下5cm的肿瘤。Siewert J R等人于1996年根据肿瘤发生部位与贲门齿状线的位置关系将食管胃结合部肿瘤进一步分为三种类型，即远端食管部癌（Ⅰ型）、真贲门部癌（Ⅱ型）和贲门下癌（Ⅲ型）[9]。由于肿瘤发生部位的特殊性，该部位的肿瘤在治疗上存在较大分歧，且预后也不尽相同。Siewert等[10]报道的德国大样本量AEG流行病学调查发现，AEG Ⅲ型所占比例最小但预后最差，AEG Ⅰ型所占比例最大却预后最好，AEG Ⅱ型介于二者之间。Kim等人报道的韩国AEG流行病学调查却发现AEG Ⅲ型所占比例最大、预后最好，AEG Ⅰ型所占比例最小、预后最差，AEG Ⅱ型介于二者之间[11]。本研究发现AEGIII型所占比例最大预后最差，AEG Ⅰ型所占比例最小却预后最好，AEGⅡ型介于二者之间。这与之前的研究结果均不一致，究其原因，一是AEG Ⅱ型和AEG Ⅲ型的Ⅲ+Ⅳ期患者比例显著大于AEG Ⅰ型（P<0.05）（表1），其次可能与地域等流行病学差异有关。
对于AEGⅠ型，经胸远端食管癌根治术或胸腹联合贲门癌根治术都可以做到局部肿瘤的切除，主要区别在于二者淋巴结清扫的范围及消化道重建的位置不同。对于AEGⅠ型经胸比经腹可以做到更好的淋巴结清扫，使淋巴结清扫阳性率更高，以改善预后。一项最新的临床随机对照试验发现，在AEGⅠ型患者中，经胸远端食管癌根治术或胸腹联合贲门癌根治术较经纵隔远端食管癌根治术有更好的长期生存率[12]。胸腹联合根治术加留置较长近端食管的胸内高位吻合术比经纵隔根治术加颈部吻合术有较好的术后恢复，因为前者可以允许更大的空间。而且颈部吻合口更容易发生吻合口瘘，这虽然不会对患者的生存造成较大威胁，但是经常会延长住院时间[13]。对于早期黏膜或黏膜下癌可以考虑局部远端食管癌加近端胃切除术及有蒂的间置空肠植入术[14]。对于AEGⅡ型和AEGⅢ型的患者，经腹近端胃癌切除术或全胃切除术可能是比较好的选择[15]。在本研究中，胸腹联合贲门癌根治术和经腹全胃癌根治术的长期生存率没有明显差异。这可能与本研究样本量较少有关，但是国内外同样没有类似的报道，仍需要做进一步的大样本的随访分析才能得出更可靠的结论。
研究表明做到AEG肿瘤的R0切除是影响其预后的重要因素[15-16]。很多学者建议对于AEG Ⅱ型和AEG Ⅲ型的患者可疑考虑行脾脏切除，以更好的清扫脾周淋巴结。但是本研究发现，脾脏切除并不能改善患者的预后，相反还会延长住院时间，增加各种并发症。AEG肿瘤较少侵及脾脏，但是本研究发现AEG肿瘤却会经常累及脾动脉旁淋巴结。在大约有10%的胃癌切除加脾脏切除的患者中发现有脾门淋巴结的转移[17]。因此，对于脾门淋巴结的清扫是根治性食管胃癌切除术所必需的。在69例患者中有12例（17.4%）发生了脾门淋巴结转移，11例（15.9%）发生了脾动脉旁淋巴结转移，检出淋巴结中阳性率分别为13.5%和10.7%，与国外报道结果类似[17-18]。有研究发现接受贲门癌根治术且淋巴结清扫完全加脾脏切除术的AEG患者长期生存率显著高于仅接受贲门癌根治术的患者[19-21]。同时也有一些研究结果显示仅仅接受贲门癌根治术的患者预后更好。Wanebo等[22]建议对于Ⅱ期和Ⅲ期的患者尽量选择不要切除脾脏[23]。Erturk等人发现只要肿瘤本身得到彻底切除，且淋巴结清扫足够的话，脾脏切除与否和患者生存率没有显著相关性。这与本研究的结果相一致。
综上所述，本研究发现AEG的预后和其分型有关，不同手术方式预后不同，根据AEG分型选择适当手术方式可以改善预后，保留脾脏的淋巴结清扫是可行的，但要确保做到R0根治切除和严格的淋巴结清扫。
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（收稿日期：2013-03-22） （本文编辑：欧丽）