周围神经阻滞小斜切口治疗小儿腹股沟斜疝体会

【摘要】目的:探讨在基础麻醉+髂腹股沟-髂腹下神经阻滞麻醉下行经外环小斜切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的处理原则和方法。方法:收集2007年6月至2009年10月在基础麻醉+髂腹股沟-髂腹下神经阻滞麻醉下行经外环小斜切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝35例的临床资料。本组35例,男34例,女1例。结果:1、麻醉结果:全组术中安静、无挣扎,镇痛效果好。术后苏醒快。2、手术结果:本组35例全部手术成功,单侧平均手术时间35±4min,平均住院时间5±0.5d。1例术后发生阴囊血肿,3例阴囊积液。无睾丸炎、睾丸坏死、切口感染及切口裂开等并发症。切口愈合后瘢痕微小。全部病例获得随访6~12个月,平均随访8个月,其中15例随访时间>1年,无复发病例。结论:基础麻醉+髂腹股沟-髂腹下神经阻滞麻醉下施行小斜切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝具有简便、安全、效果可靠、经济、创伤小、恢复快、疤痕小等优点,值得临床推广。

【关键词】周围神经阻滞;小儿腹股沟斜疝;小斜切口;手术

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.159文章编号:1006-1959(2010)-08-2131-01

随着医学在发展,在安全有效的麻醉下进行损伤小、恢复快的小切口下进行手术操作越来越受到基层外科医师的高度重视。本文收集了2007年6月至2009年10月湖北省秭归县35例小儿腹股沟疝的小切口手术资料进行了回顾性分析。现报告如下:

1.临床资料

1.1一般资料:收集2007年6月至2009年10月在基础麻醉+髂腹股沟-髂腹下神经阻滞麻醉下行经外环小斜切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝35例的临床资料。本组35例,男34例,女1例,1~2岁1例,2~6岁34例。腹股沟型32例,阴囊型2例。单侧疝33例,双侧疝2例。嵌顿疝1例,先行手法复位,24~48h后再手术治疗。本组35例全部手术成功,单侧平均手术时间35±4min,平均住院时间5±0.5d。1例术后发生阴囊血肿,彩超动态监测睾丸、附睾血运良好,予以托起阴囊,局部热敷等治疗,1周后血肿吸收消散。3例阴囊积液,穿刺抽液后治愈。无睾丸炎、睾丸坏死、切口感染及切口裂开等并发症。切口愈合后瘢痕微小。全部病例获得随访6~12个月,平均随访8个月,其中15例随访时间>1年,无复发病例。

1.2麻醉方法:麻醉前常规禁食饮4h,术前30min肌注阿托品0.02㎎/kg,入手术室实施基础麻醉:氯胺酮5㎎/kg、安定0.2㎎/kg肌注。待患儿入睡后再行髂腹股沟-髂腹下神经阻滞。阻滞方法:患儿平卧。髂前上棘内侧3㎝,再向下3㎝处为穿刺点,以5ml注射器垂直进针,触到髂前上棘后,边退针边注入1℅利多卡因,药量按0.8ml/kg计算。术中给氧2升/分,多功能监护仪监测心电图、心率、呼吸和氧饱和度。

1.3手术方法:术前禁饮食,排空膀胱。以食指在耻骨外上方左右滑动,触扪精索,在精索向上延续摸不清处即为外环,在外环口体表投影处作平行于腹股沟管斜切口,长约0.8~1.0cm,切开皮肤、皮下组织,用蚊式血管钳交替撑开皮下脂肪、Scarper筋膜,直接暴露外环,直视下看到肉红色提睾肌,钝性分离提睾肌,在精索前内方找到瓷白色疝囊(不需要切开外环及腹外斜肌腱膜),分离后切开证实,对较小的疝囊完全剥除,较大疝囊先横断,近端分离至疝囊颈腹膜外脂肪平面予以双重结扎,切除多余的疝囊组织,结扎之疝囊颈残端自然回缩至内环口处。应特别注意保护精索血管及输精管。然后在阴囊内牵拉睾丸,使睾丸复位。皮下组织、深筋膜用5-0可吸收线间断缝合1~2可贴拉拢、覆盖伤口。如为双侧疝,同法处理对针,最后用5-0可吸收线皮内缝合1针,创侧。术后6h可恢复正常饮食,当天可以下床活动。

2.讨论

小儿腹股沟斜疝的病因,主要是腹膜鞘状突未闭或闭锁不全,加上腹压增高而形成,手术作单纯疝囊高位结扎即可达到治疗目的[1]。传统手术方法作腹股沟斜切口,约4cm左右,破坏腹股沟管解剖结构,创伤大,又需拆线,住院时间长,愈合后瘢痕大,有的甚至形成蜈蚣样疤痕。小斜切口疝囊高位结扎术利用小儿腹股沟管的解剖特点,即腹股沟管较短,约1~2cm,近于垂直地从内环口到外环口,且腹外斜肌腱膜不太强[2]。故可经外环口体表投影切开1cm左右切口,经外环口找到疝囊稍用力牵拉即可剥离疝囊到腹膜外脂肪平面(内环口),可以达到高位结扎目的[3],手术效果可靠。且切开组织层次少,钝性分离皮下,可达到无血手术。切口小,加之用可吸收线行皮内缝合,伤口愈合快,愈合后瘢痕小。住院时间短,一般2~3d,部分病例甚至可作日间手术。手术修复层次少,手术时间短,对小儿打击小,术后当天可以下床活动。本组病例开始手术时间较长,约40min左右,随着操作日趋熟练,寻找疝囊准确快速,后期手术时间仅需10~20min左右。本组病例随访期内未见复发,尚有待更长时间随访。另外,由于该手术方式不剪开腹外斜肌腱膜,不破坏腹股沟管解剖结构,为以后疝复发再次手术或其他需经腹股沟管的手术留有较好的解剖层次。

小斜切口尤其适用于3岁以下小儿。随着年龄增长,腹股沟管逐渐变长,小切口不易作到高位结扎,仍应采用暴露腹股沟管的方式,所以年龄应控制在7岁左右[4]。应强调,对于疝囊较大者,往往有外环口扩大,多主张同时缝合缩窄外环口,以降低复发率[5]。部分患儿因疝囊壁增厚,尤其是内环口疝囊颈处,此时小切口作疝囊高位结扎困难,应改为切开腹外斜肌腱膜的方式。小切口手术不适合复发疝、滑动疝或嵌顿疝,但嵌顿疝经手法复位成功,若无肠绞榨或坏死,可在24~48h后待局部水肿消退后行小斜切口疝囊高位结扎术。

近年来腹腔镜下疝囊高位结扎术因其创伤小,可发现对侧隐匿疝和同时处理双侧疝,为小儿腹股沟疝治疗增加了新的选择。但它需要专用小儿微型腹腔镜器械,在临床上应用受到限制。麻醉须行气管插管全麻或静脉复合全麻。尤其是静脉复合全麻可控性差,有苏醒延迟和对循环、呼吸系统抑制等并发症。而小斜切口疝囊高位结扎术无需特殊器械,手术时间短,这就要求手术结束时患儿能及时苏醒,对麻醉提出了更高的要求。髂腹下神经与髂腹股沟神经联合阻滞可用于它们所支配区域的手术,如疝修补术[6]。我们在临床工作中灵活变通,取长补短,把基础麻醉+髂腹股沟-髂腹下神经阻滞相结合的麻醉方法应用于小斜切口疝囊高位结扎术,术中麻醉经过平稳,对机体干扰小,能快速苏醒,更适合基层医院。

综上所述,作者认为,基础麻醉+髂腹股沟-髂腹下神经阻滞麻醉下施行小斜切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝具有简便、安全、效果可靠、经济、创伤小、恢复快、疤痕小等优点,值得临床推广,但应掌握适应证和手术方法。

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