右美托咪啶在臂丛神经阻滞麻醉中的应用研究
摘要：臂丛神经阻滞麻醉是临床上常用的一种局麻方法，在临床上应用较广泛。但是由于术中患者意识清醒，手术操作对其产生一定心理应激，进而对生命体征造成一定影响，甚至影响手术的顺利进行，因此给予相应的药物起到抗应激、抗焦虑、镇静镇痛效果十分必要。本文在综述右美托咪啶的效果基础上，对其在臂丛神经阻滞麻醉中应用的进展进行分析，希望推动、加深对右美托咪啶的研究，充分发挥其在临床上的应用价值。
关键词：右美托咪啶；臂丛神经阻滞麻醉；镇痛；呼吸抑制；抗焦虑
臂丛神经阻滞麻醉[1，2]是将局麻药注入到臂丛神经干周围实现阻滞神经传导功能的一种麻醉方法，既可以采用单次注射也可以采用持续阻滞。臂丛神经阻滞麻醉具有起效快、镇痛效果好、操作简单、对呼吸、循环系统影响小等优点，在手术麻醉和术后疼痛的治疗中具有广泛应用价值[3]。右美托咪啶则是一种镇痛药物，是一种α2受体完全激动剂，选择性非常高，其半衰期较短，安全性高[4，5]。本文通过对右美托咪啶在臂丛神经阻滞麻醉中的分析，希望为其在临床上的应用提供相关借鉴。
1 右美托咪啶概述
右美托咪啶是一种新的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其具有较好的镇痛、镇静、抗焦虑效果，且其镇静作用的特点是：患者表现安静且易被唤醒，能与医务人员交流，配合治疗和护理。近年来不少研究指出，右美托咪啶具有较好的镇静、镇痛、抗交感作用，能减少气管插管、手术应激、麻醉苏醒等带来的高血流动力学反应，减轻阿片类药物造成的交感风暴，降低血压和心率，且呈现出剂量依赖性特点[6]。
1.1镇静作用 蓝斑核位于人体中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配位置，与睡眠、焦虑、觉醒等脑功能密切相关。右美托咪啶则通过作用于蓝斑核内的α2肾上腺素能受体，迅速降低交感活性，抑制去甲肾上腺素的释放，产生较好的镇静、催眠效果[7，8]。与丙泊酚等药物相比，右美托咪啶镇静效果的发挥无需作用于脑皮质，也无需激活γ-氨基丁酸系统，其能够产生一种与人正常睡眠的"可唤醒"状态相似的镇静状态，当唤醒刺激撤销，则又恢复到镇静状态。
1.2对心血管的作用 右美托咪啶能促使患者心率和血压的下降，对血流动力学的影响也呈现出剂量依赖性，给予患者小剂量的右美托咪啶静注，主要是降低血压，而大剂量的静注则促使血管收缩，促使血压升高。该药通过延长心脏心室的舒张期，增加心脏冠状动脉血流量，达到保证足够心内膜灌注的效果，有效减少心肌的耗氧量，促使心肌的氧供需达到动态平衡，从而有效预防心肌缺血等情况，在缺血性心脏病患者围术期应用能取得较好的效果。
1.3对呼吸系统的影响 右美托咪啶在正常的剂量下不会对呼吸系统产生抑制作用，而且还能在一定程度上促使支气管的扩张。有研究指出：对健康志愿者靶控输注右美托咪啶8ug/ml，志愿者仍能保持正常的呼吸驱动力。
2 右美托咪啶在臂丛神经阻滞麻醉中的应用
超声介导的臂丛神经阻滞麻醉可以进行锁骨上臂丛神经、肌间沟臂丛神经、锁骨下臂丛神经、腋路臂丛神经的阻滞麻醉。
2.1上肢手术中的应用 在上肢手术中，臂丛神经阻滞麻醉是最为常用的麻醉方法，这种局麻方法使得患者在手术中还有一定的意识，患者容易产生恐惧等不良心理，影响到手术的顺利开展[9]。上肢需要手术患者在术前就有非常明显的痛感，术中意识清醒，在一定程度上增加了手术风险，采用右美托咪啶配合臂丛神经阻滞麻醉，能起到较好的抗寒战、抗应激、抗焦虑作用，减轻患者术中的烦躁、焦虑等不良心理，术后会遗忘手术应激，安全性高。右美托咪啶对C、Aα神经纤维的传导作用产生非常显著的阻滞效果，并且还能缩短阻滞时间，延长运动神经的恢复时间，由于无需作用于脑皮质，故而不会产生呼吸抑制等反应，安全性高。尚艳红[10]等人对右美托咪啶辅助臂丛神经麻醉用于桡骨骨折手术的效果进行研究发现：在麻醉给药后的10min，右美托咪啶组患者的血压、心率更低，且在手术结束时心率更低，心率可控，镇静效果好，对呼吸系统的影响较小。
2.2神经系统手术中的应用 右美托咪啶作为一种药效好、不良反应少的镇静催眠药物，与其他催眠药物有所差别，其能产生自然非动眼性睡眠，在手术中不会对患者的呼吸系统造成抑制作用，保护心、脑、肝、肾等器官功能[11]。在神经外科手术中，采用右美托咪啶能随时唤醒患者，进行神经生理学等检查项目。而芬太尼、丙泊酚等药物则无法达到随时唤醒患者并且不对呼吸系统造成影响的效果，右美托咪啶是目前临床上唯一一种在手术中能随时唤醒患者的麻醉药物。
2.3断指再植手术中的应用 断指再植手术是一项非常精细的手术，手术中需要患者保持绝对的配合，且手术时间较长，患者在术中意识清醒，需要长时间保持同一个体位，故而会产生紧张、焦虑等不良情绪。因此术中辅助使用镇静镇痛药物是必要的。李晓华[12]等人对断指再植手术中右美托咪啶辅助臂丛神经阻滞麻醉的效果进行研究，与辅助性使用生理盐水的对照组相比，右美托咪啶组患者的辅助镇静效果好，患者的血流动力学稳定，且不良反应少，有效抑制了应激反应，确保了手术的顺利开展。
2.4镇痛效果 右美托咪啶具有较好的镇痛效果，其直接作用于机体的外周神经系统，呈现出剂量依赖性的神经纤维C、Aα起到抑制作用；直接作用于脊髓突触前膜、后膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放[13]，从而促使细胞的超极化，抑制疼痛信号向大脑的传递，而且该药物还能增加脊髓中间神经元释放乙酰胆碱，使得NO的合成和释放增多，参与到镇痛调节机制中。右美托咪啶具有轻度和中度的镇痛效果，围术期与阿片类药物联合应用能减少阿片类药物的用量。陈美银[14]等人对上肢手术中臂丛神经阻滞麻醉下，使用小剂量右美托咪啶对于止血带引起疼痛预防效果进行研究，结果显示：给予小剂量右美托咪啶后，在止血带充气压迫后的30min、60min、90min，患者的疼痛感明显降低，且对止血带压迫的耐受时间有所延长，证明小剂量右美托咪啶具有较好的镇痛效果，能预防止血带引起的疼痛感，确保手术的顺利进行，减轻手术应激，促进患者术后康复。
2.5抗焦虑情绪效果 李荣[15]等人通过研究右美托咪啶在伴有焦虑情绪患者臂丛神经阻滞麻醉中的抗焦虑作用，将右美托咪啶与咪达唑仑进行对比，结果发现右美托咪啶组患者的焦虑评分显著降低，且疼痛刺激反应、谵妄、低氧血症等发生率均低于咪达唑仑组，P<0.05，证明右美托咪啶在发挥抗焦虑效果的同时不会对呼吸系统造成抑制，有助于保证患者生命体征的稳定，促进手术的顺利开展。
3 预防术后寒战
在行全麻手术后，患者较容易出现寒战等并发症，而寒战不仅会给患者增加不适感，同时还可能引发颅内压、眼内压上升，伤口疼痛感加重、氧耗增加等反应。为降低寒战的发生率，减轻患者术后生理病痛，采取有效的预防措施十分必要。而预防性使用阿片类药物、物理治疗等均达不到理想的预防寒战效果。近年来有研究指出：使用右美托咪啶能预防术后寒战的发生。有健康志愿者的研究发现，靶血浆浓度为0.4ug/ml右美托咪啶，寒战的阈值可以下降2%左右。
4 结语
臂丛神经阻滞麻醉中，麻醉师不仅要考虑到较好的麻醉效果，还要考虑到如何减轻解除患者的恐惧、焦虑等不良心理，确保呼吸、循环系统的稳定，预防术后并发症。而右美托咪啶则为局麻的辅助用药提供了新的选择，在围术期中应用能显著减轻手术应激反应，降低应激对血压、心率等造成的不良影响，确保手术的顺利开展，同时还能预防术后寒战的发生，以随时唤醒功能使患者在术中能更好配合医生和护士。关于右美托咪啶的安全性、有效性及应用空间还有待临床上的进一步深入研究。
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编辑/安桦