床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗重症颅脑损伤所致肺不张临床效果可行性分析

摘 要：目的：探讨床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗重症颅脑损伤所致肺不张治疗效果。方法：所有患者均在ICU床旁进行，术前阅读胸片、血气分析，了解病变部位及患者全身状况，心电监护心率、血压、血氧饱和度。机械通气患者在吸纯氧3min（不脱开呼吸机）后进行。根据患者呼吸状况采用持续控制通气 （ CMV ） 或同步间歇指令通气 （ SI MV ） 加呼气末正压通气 （ PEEP ） （ 5 ～30 cm H2 O ）。治疗组全部使用上海澳华光电内窥镜有限公司纤维支气管镜，在下镜时寻找病变部位的支气管口，气管切开者经气管套管进镜，按常规行纤支镜操作。纤支镜进入下气道后即可见大量脓性黏稠分泌物及痰栓，，昏迷患者气道内可见误吸的胃内容物。胸部创伤者可见血凝块，这些气道内容物完全或大部分堵塞一侧肺段、肺叶支气管、主支气管，甚至大部分堵塞气管管腔。立即行负压吸引，将气道内分泌物迅速吸出，分泌物黏稠不易吸出时，用灭菌生理盐水加温至37℃后用10～20ml分次灌洗，总量不超过100ml，冲洗后立即用负压吸引器抽吸（压力<13.3kPa）。检查负压瓶回抽的液量，确定存留在肺内的液体量不超过注入液量的25%为宜。留取肺泡灌洗液送细菌及真菌培养和药敏试验，此后也可于灌洗液中加入一定量抗生素、地塞米松、α-糜蛋白酶等，帮助减轻炎症、降低气道高反应性、避免因冲洗引起气道痉挛，同时还可稀释痰液使易于吸出。必要时用活检钳将痰栓及胃内容物、血凝块等钳出或钳碎后吸出。边进镜边吸引，直至将气道可见范围内的分泌物及异物彻底清除。情况允许时可用纤支镜端刺激黏膜诱发咳嗽，使远端分泌物移向较大气道便于吸引。部分患者一次治疗效果不佳时，可反复多次进行，每周以2～3次为宜。在行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点：（1）严密观察患者生命体征变化，监测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。（2）应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5～2.0mm。（3）必须持续给氧，操作时间不宜过长，当血氧饱和度<85%时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解呼吸困难。（4）当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP），故操作过程中应停止应用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压。（5）清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。避免使用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。结果：患者经治疗后动脉血氧分压迅速上升、二氧化碳分压下降，呼吸衰竭得以纠正，24例肺不张患者经1～5次治疗后均完全复张。4例患者因原发病病情严重，换气功能及通气功能均严重障碍，呼吸衰竭难以纠正而死亡。结论：床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗重型颅脑损伤所致肺不张患者症状改善行之有效地方法。气道内痰痂及分泌物堵塞影响机械通气效果，因此解除严重的呼吸道阻塞是提高机械通气抢救成功率、减少呼吸肌疲劳和呼吸机相关并发症的关键[4].纤维支气管镜可插入病灶部位，直视下准确吸引，清除气道分泌物，排除误吸入气管内的呕吐物、血性液体，同时冲洗黏稠痰液及痰栓、血块，解除气道阻塞，使不张的肺复张，迅速改善通气功能。给予带药物的生理盐水局部灌洗，更利于缓解支气管痉挛，支气管肺泡内炎症渗出物的溶解，稀释后易于吸除，提高病灶局部的药物浓度。灌洗液对支气管黏膜的刺激可增强咳嗽反射，促进排痰，解除支气管梗阻，有利于肺复张，提高肺通气血流比值，改善肺血气交换功能，同时直接将药物注入病灶，可显著增加局部抗生素的浓度，减少全身用药的剂量，利于局部炎症的吸收及病灶愈合，改善肺部通气功能。床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗重型颅脑损伤效果明显，，应在临床广泛推广。

关键词：床旁； 肺不张； 重型颅脑损伤； 支气管肺泡灌洗； 纤维支气管镜

本课题拟以重型颅脑损伤所致肺不张患者为研究对象，通过床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗方式。评估该模式在重型颅脑损伤所致肺不张患者治疗作用。重型颅脑损伤患者因昏迷、颅内压增高、反复呕吐易致呕吐物及口腔分泌物误吸入肺内，加上长期卧床，易合并肺不张，从而导致脑组织进一步缺血、缺氧，加重脑损害，影响病人生命及预后。重型颅脑损伤患者生命体征不稳定，搬动过程中易出现病情加重，纤维支气管镜可插入病灶部位，直视下准确吸引，清除气道分泌物，排除误吸入气管内的呕吐物、血性液体，同时冲洗黏稠痰液及痰栓、血块，解除气道阻塞，使不张的肺复张，迅速改善通气功能。给予带药物的生理盐水局部灌洗，更利于缓解支气管痉挛，支气管肺泡内炎症渗出物的溶解，稀释后易于吸除，提高病灶局部的药物浓度。灌洗液对支气管黏膜的刺激可增强咳嗽反射，促进排痰，解除支气管梗阻，有利于肺复张，提高肺通气血流比值，改善肺血气交换功能，同时直接将药物注入病灶，可显著增加局部抗生素的浓度，减少全身用药的剂量，利于局部炎症的吸收及病灶愈合，改善肺部通气功能。床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗重型颅脑损伤效果明显，证明床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗重型颅脑损伤所致肺不张患者症状改善行之有效地方法，应在临床广泛推广。

创新之处

1、干预模式的创新 临床上常用支气管肺泡灌洗治疗重型颅脑损伤所致肺不张或机械通气治疗重型颅脑损伤所致肺不张只针对患者存在问题的某个方面或某几个方面，未能真正结合，而床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗重型颅脑损伤所致肺不张是一种规范化新的治疗模式，针对重型颅脑损伤所致肺不张患者实施全面、合理、整体化治疗，减缓并发症，降低死亡率，从而提高患者的生活质量。目前国内尚未见相关研究报道。

2、应用领域的创新 该研究适用人群为重型颅脑损伤所致肺不张患者，针对肺不张形成病因，采用床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗。医护人员以改变非理性认知、，最终提高患者生命质量为己任，国内无相关研究报道。

操作性定义

1、肺不张指全肺或部分肺呈收缩和无气状态。 肺不张可能为急性或慢性，在慢性肺不张病变部位往往合并存在肺无气，感染，支气管扩张，组织破坏和纤维化。成人急性或慢性肺不张的主要原因是支气管腔内阻塞，常见原因为粘稠支气管分泌液形成粘液栓，肿瘤，肉芽肿或异物。肺不张亦可由于支气管狭窄或扭曲，或由于肿大的淋巴结，肿瘤或血管瘤等外源性压迫支气管，或液体和气体（如胸腔积液和气胸）等外源性压迫肺组织而引起。

2 、重型 颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。

临床表现：颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。

3、支气管肺泡灌洗（BAL）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液（BALF）进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的重要发展。

4纤维支气管镜适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查、配合TV系统可进行摄影，示教和动态记录。该支气管镜附有活检取样机构，能帮助发现早期病变，能开展息肉摘除等体内外科手术，对于支气管、肺疾病研究，术后检查等是一种良好的精密仪器。 纤维支气管镜（纤支镜）发明后已广泛应用于临床。除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用。

参考文献：

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