胸外科术后肺不张的整体护理
摘要：目的 观察整体护理在胸外科术后肺不张患者护理中的效果。方法 对15例开胸术后肺不张患者进行整体护理，重点加强排痰、吸痰、纤支镜吸痰和胸腔闭式负压引流方面的护理，观察护理效果。结果 15例开胸术后肺不张患者全部治愈出院。结论 应用整体护理对开胸术后肺不张患者进行护理能够促进肺复张，改善肺功能。
关键词：肺不张；护理；开胸手术；肺部感染
肺不张是胸外科术后的常见的并发症之一，其发生率约占18%～30%，病死率高达30%～46%[1]。肺不张后如果不能得到有效的护理和治疗，可引起肺部感染，甚至呼吸衰竭[2]。因此做好术后肺不张的护理，促使不张肺叶尽快复张是胸外科护理工作的重点。笔者单位2011～2012年共有15例患者出现开胸术后肺不张，经过积极治疗和整体护理均治愈出院，效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料
2011年1月～2012年12月笔者单位开胸术后肺不张的患者15例，所有患者均经过X线胸片或CT检查确诊为肺不张。其中男9例，女6例；年龄17～67岁，平均年龄（48.3±12.7）岁；肺部恶性肿瘤6例，食管癌4例，胸外伤3例，脓胸1例，肺囊肿1例。发生肺不张的时间为术后1～4d，平均（1.5±0.9）d。
2 护理
2.1排痰护理 翻身1次/2h；超声雾化吸入（生理盐水20ml、盐酸氨溴索针30mg、α糜蛋白酶4000U）1次/4h、稀释痰液；雾化吸入后进行排痰护理，人工扣背3次/d，次5～10min/次，振动排痰机排痰3次/d，10～15min/次，二者交替应用。振动排痰机操作方法：患者取侧卧、半卧或坐位，调整频率15次/min，操作者一手持排痰机把柄，另一手放在叩击振动位置感受叩击振动力度，缓慢将叩击头在患者的前胸、侧面及背部由下而上，由外而内滑动进行叩击振动。治疗后鼓励患者有效咳嗽，促进痰液排出。
2.2吸痰护理 对于年老体弱、咳痰无力者可用鼻导管吸痰，也可以刺激喉部诱发咳嗽。吸痰前先吸入纯氧20s，然后将鼻导管深入咽部，等患者深吸气时将鼻导管迅速插入气管，边旋转吸痰边将鼻导管缓慢抽出，每次吸痰时间不超过15s。吸痰时注意观察患者情况，若出现喉头痉挛和紫绀立即停止吸痰。
2.3纤维支气管镜（纤支镜）灌洗、吸痰的护理 对于应用其它治疗护理措施无效的肺不张患者，采用纤支镜灌洗、吸痰。治疗方法：患者取平卧位，咽喉部2%利多卡因喷雾表面麻醉后，经鼻腔将纤支镜送入气管、患侧支气管，在直视下吸取堵塞部位的痰栓或血凝块，对于粘稠的痰栓、血块用10～15ml温生理盐水反复灌洗后再吸引，灌洗可稀释局部分泌物、刺激咳嗽反射，有助于分泌物的吸取和排出，对于干结的痰痂、血块可借用纤支镜异物钳钳夹取出。
2.4胸腔闭式负压引流的护理 患者保持半卧位，这样既有利于胸腔内的积液、积气的引流，又可使膈肌下降增大胸膜腔负压而促使不张肺复张。引流液较多时经常向引流瓶方向挤压引流管促进引流液排出，避免血凝块堵塞，注意引流管的通畅和负压情况，维持10 cm H20的负压进行吸引，避免引流管受压、扭曲、滑脱，同时严密观察引流液的性质、颜色、引流量，及时更换引流瓶。
3结果
15例肺不张患者经过积极治疗和综合护理，临床症状、体征消失，血氧饱和度恢复正常，经X线胸片或CT检查确诊不张肺部已完全复张，肺功能恢复正常。15例患者全部治愈出院。
4讨论
肺不张多发生在开胸手术后48h内，本组15例患者中有13例在术后48h内发生，其发病原因有气管插管麻醉、术中对肺组织的挤压、呼吸抑制、术后疼痛呼吸道分泌物或血凝块堵塞等。肺不张后会降低肺功能，可能导致呼吸窘迫、肺部感染，因此发生肺不张后要积极治疗和护理，促使不张肺叶尽快复张。笔者单位应用整体护理对开胸手术肺不张患者实施护理，重点加强吸痰、排痰、纤支镜灌洗吸痰和胸腔引流负压吸引的护理，最后15例肺不张患者全部治愈出院，效果满意。
振动排痰机综合了叩击、震动和定向挤推的作用，能够解决人工叩背难以将深部痰液充分排出的问题。叩击、震动作用可松弛、击碎脱落的分泌物、刺激浆细胞分泌稀释痰液，刺激纤毛运动排出痰液、刺激咳嗽咳出痰液[3]；定向挤推作用将痰液从支气管深部排出体外[4]。振动排痰机穿透性强，其低频作用力可到达细小支气管而有效促使深部痰液排出。本组采用人工扣背排痰和振动排痰机排痰相结合交替治疗的方法，前者既教会了患者家属扣背排痰的技巧，让患者家属积极参与配合护理治疗，又让患者感受到了家属护理人员的温暖与关爱，后者则增加了排痰效果，促进深部痰液有效排出。
纤支镜能吸出支气管深部的痰液，粘液栓，通过支气管灌洗还可稀释痰液、痰栓和血凝块，通过异物钳可以直接取出支气管深部的痰痂、血块，纤支镜是在直视下操作，可避免或减少对支气管粘膜的损伤，可迅速改善缺氧症状[5]。本组有4例患者采用其它治疗护理措施效果不佳，经纤支镜检查发现支气管深部有痰栓或血凝块堵塞，随即在纤支镜下灌洗、吸痰，取出堵塞痰栓或血凝块后不张肺部最终复张。纤支镜吸痰治疗适应症[6]有：术后惧疼，不愿咳嗽或衰弱、咳嗽无力者，痰液粘稠较多者，尤其是老年患者。
纤支镜治疗的注意事项有：①操作前常规给予心电监护，监测血氧饱和度（SpO2），并高流量吸氧；②操作时动作要轻柔，吸引负压控制在13.3 kPa以内，避免损伤支气管和肺组织；③每次吸痰时间不超过15s，灌洗时间一般为5min左右，最长不超过10min，灌洗总量不超过200 ml[7]；④操作过程中要严密观察患者有无呼吸困难、紫绀、烦躁，观察SpO2、心率的变化，如出现SpO2降到90%以下，心率>120次/min或<60次/min，心律不齐等情况，暂停操作，待情况好转后再操作；⑤术后给予吸氧，心电监护，密切观察患者意识、生命体征和SpO2情况，鼓励患者做深呼吸，有效咳嗽，及时扣背、雾化吸入促进痰液排出，以免因痰液潴留再次发生肺不张。
参考文献：
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京人民卫生出版社，2006：1470.
[2]夏建国.开胸术后肺不张43例临床分析[J].当代医学，2010，16（13：61-62.
[3]王蓓.气道排痰护理的研究进展[J].中国实用护理杂志，2004，20（7）：63-65.
[4]游晓燕.老年患者肺部感染有效排痰护理干预[J].家庭护士，2006，4（11B）：36.
[5]廖顺松，林有才.经纤维支气管镜治疗开胸术后急性下呼吸道分泌物阻塞体会[J].中国综合临床，200l，17（7）：55l.
[6]傅秀华.纤维支气管镜治疗术后急性肺不张体会[J].中国实用外科杂志， 1999，19（2）：111.
[7]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].北京：人民军医出版社，1998：114.
编辑/李桦