重度烧伤后合并肺不张治疗1例
【摘 要】 目的：观察胸腔穿刺抽液治疗肺不张的临床效果。方法：利用床旁彩超定位胸腔穿刺抽液减压，同时积极维持水、电解质平衡、控制感染、内脏保护、营养支持、创面处理等治疗措施。结论：对于中至大量胸腔积液造成的肺不张，彩超定位抽液是治疗的有效手段之一。
【关键词】 重度；烧伤；胸腔积液；肺不张；治疗
【中图分类号】R655
【文献标志码】B
【文章编号】1005-0019（2018）14-247-01
1 临床资料
患者男，45岁，因全身多处烧伤伴咽喉痛、声嘶2小时急诊入院.入院时患者神志清，精神差，咽喉痛、声嘶，双肺听诊无明显湿罗音.全身多处见90%烧伤创面.面部肿胀，双上眼睑肿胀明显.初步诊断：烧伤90%，Ⅱ°7% 深Ⅱ°40%，Ⅲ°43%；重度吸入性损伤.患者入院后急性气管切开术，四肢切开减张术，補液，抗休克，抗感染。次日患者即出现低蛋白血症，血小板减少症，给予相应治疗。入院第三日出现胸闷、气促，排除吸入性损伤所致气道梗阻、肺挫伤等因素；心率、呼吸增快；尿量无明显减少；全身水肿延迟消退；肺部呼吸音减弱；动脉血氧分压降低；血尿素氮增高；给予呼吸机支持呼吸后，仍不能纠正低氧血症，并且气道持续高压报警应高度。及时行床旁彩超后，确定诊断胸腔积液、肺不张。立即胸腔穿刺抽液内减压（术前B超定位），而后每日床旁彩超，根据积液量决定是否胸腔穿刺抽液 ，同时积极维持水、电解质平衡、控制感染、内脏保护、营养支持、创面处理等治疗措施。通过积极治疗后胸闷、气促、腹胀好转，症状消失；肺部罗音好转；心率、呼吸、PaO2、血钠、血小板等临床指标较治疗前明显好转；胸穿抽出积液为淡黄色、透明、不凝固，比重小于1.016，蛋白质小于300g/L，细胞数少于500×106/L，均为漏出液；治疗后彩超复查胸腔积液消失，肺不张治愈。
2 讨论
烧伤并发胸腔积液是重度烧伤大量补液后，更加严重的围休克期不良并发症，病情更隐匿、凶险、预后差。总结其临床表现特征有围休克期不能解释的胸闷、气促、不能平卧、水肿消退延迟、肺部罗音、低氧血症、稀释性低钠血症、低血小板症、高尿素氮血症等（尿量无明显减少，这点有别于腹腔间隙综合症）。患者出现胸闷、气促、不能平卧、动脉血氧分压降低等表现，给予呼吸机支持治疗后不能纠正低氧血症，甚至出现持续的气道高压报警，才进行床旁B超而确定诊断。回顾以前很多病人有类似的以上现象，还有很多没有症状可能存在少至中量的胸腔积液而漏诊。所以其发实际生率可能更高，有待临床医生足够重视。我们认为床旁彩超可以快速、方便、无创、准确地诊断胸腔积液，并且可以为胸腔穿刺术前定位，不需要搬移病人，可作为中度以上烧伤病人围休克期常规排除胸腔积液的诊断方法，对早发现、早治疗胸腔积液，降低其病死率有一定的帮助。
胸腔积液发生后根据其积液量作出确的治疗方案，少量积液采用限制液体输入、输注浓缩人血白蛋白、静注呋塞米脱水利尿后，大部分患者的胸水可吸收消失。中至大量胸腔积液在上述治疗方法基础上立即胸腔穿刺抽液内减压，胸腹焦痂切开外减压是治疗成功的关键，所有患者于首次抽液后，症状缓解，心率、呼吸减慢，低氧血症迅速纠正，有“立竿见影”的效果。
胸液的积聚、消散与胸膜毛细血管中渗度压、静水压密切相关。壁层胸膜由体循环供血，脏层胸膜由肺循环供血，两者的毛细血管静水压有差异，而两者血管中的胶体渗度压相同。正常情况下液体由壁层胸膜进入胸膜腔，脏层胸膜以相等的量回吸收，维持一个动态平衡。全身皮肤烧伤及吸入性损伤后毛细血管通透性增高，大量血浆样体液外渗，血管中胶体渗透压降低；大量补液或补液过量后左心衰、肺静脉高压致胸膜毛细血管内静水压增高；呼吸道与肺烧伤后胸膜毛细血管通透性增高；胸壁水肿及焦痂压迫致淋巴引流障碍等因素打破了正常胸液循环平衡，胸液的产生大于吸收形成烧伤后胸腔积液。本次治疗显示：胸穿抽液、，限制液体输入，静注呋塞米脱水利尿等可降低毛细血管内静水压；而输注浓缩人血白蛋白除增加血管内胶体渗透压外，尚有脱水利尿的作用；这几方面的治疗措施恰好与胸腔积液发生机制有关，起着积极的治疗作用。烧伤发生胸腔积液的机制可能有其特殊性，以及发生该并发症后对全身内脏病理生理又有怎么样的影响，与腹腔间隙综合征的关系。这又待进一步研究发现。
参考文献
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