D二聚体水平在急性肺栓塞的诊断及预后中应用价值研究

【摘要】 在肺血管疾病中，急性肺栓塞属于较为常见的一种，主要是因静脉血栓所致，且以肺段以上大血管较为多见，疾病诱因包括原发性及继发性，原发性涉及抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏等因素，继发性根据强度包括骨折、脊髓损伤、恶性肿瘤、长时间静坐或卧床等，具有低危、中危、高危因素之分。D-二聚体属于纤维蛋白单体经水解等一系列过程产生的降解产物（纤溶过程标记物），其半衰期相对较长，可达8 h，且分子量较大，对其进行含量检测易于实现，其水平直接反映了纤溶过程、凝血变化，标志着血栓形成及溶解，在急性肺栓塞筛查中，主要利用其抗原-抗体反应特性，若出现乳胶颗粒聚焦现象，则为阳性（临界值为500 ng/ml），敏感性佳，但实际工作中发现，此指标特异性不高，存在误诊现象，其在存在血块情况下，均表现为阳性反应，这也提示D-二聚体应与其他指标联合应用，提高急性肺栓塞诊断敏感度，避免漏诊、误诊。本文对D-二聚体在急性肺栓塞诊断及预后中的应用进行如下综述，以期为疾病筛查提供理论依据。

【关键词】 D-二聚体； 急性肺栓塞； 诊断； 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.077 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）14-0-04

近年来，急性肺栓塞发病概率逐渐增高，在急性肺栓塞中肺段以上肺栓塞所占比例最高，若治疗不及时或不当，死亡概率可达20%～30%。肺栓塞主要是因肺动脉受到外源性、内源性栓子堵塞，或造成肺循环障碍所致。早期应予以积极治疗，可显著降低死亡率，但实际工作中发现，此疾病并无典型体征、临床症状，超过70%以上患者易被漏诊，故而如何保证诊断准确性是急需解决的问题，对于挽救患者生命、改善其预后意义重大[1-3]。D-二聚体属于纤溶过程标记物，由纤维蛋白单体经水解等一系列过程产生的降解产物。临床用于疾病诊断中，主要利用其抗原-抗体反应特性，呈现为乳胶颗粒聚焦现象，敏感性较高，但与此同时，此指标在存在血块情况下，检测均为阳性[4-5]。其特异性较低，实际工作中，常与其他指标联合应用，可提高诊断准确性、敏感度、特异性[6]。本文对D-二聚体在急性肺栓塞诊断、预后中的应用价值进行如下综述，旨在为临床提供理论指导。

1 疾病危险因素及特征

急性肺栓塞发病概率较高，病灶多以肺段以上大血管为主，临床发现在疾病诱因方面，盆腔、下肢深静脉血栓最为常见，超过80%为股静脉、腘静脉及髂静脉。静脉血栓危险因素可分为继发性及原发性，后者包含抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏等，前者根据强度可分为低危、中危、高危，如骨折、脊髓损伤、恶性肿瘤、长时间静坐或卧床等[7-8]。

在临床表现方面，肺栓塞并无典型体征及症状，多以呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸、晕厥及咯血等为主要症状。在临床观察中，呼吸困难加重提示肺部疾病或心功能衰竭患者，也可能是出现肺栓塞的唯一指征。患者表现为颈静脉充盈、呼吸急促等，严重者会出现血压明显下降，甚至休克。

2 疾病常见诊断方法

肺栓塞诊断方法较多，其中X线检查较为常见，可通过显示肺血管异常改变诊断疾病，但此技术特异性及敏感性均不足，无法排除或确诊疾病，仅可作为排除其他疾病或提供疑似线索的方法[9]。心电图检查在临床应用较为广泛，属于常规检查项目，但在肺栓塞患者中应用价值较低，常需采取动态观察模式，可作为鉴别心肌梗死等其他疾病的辅助方法。血气分析能够反映机体呼吸功能，若患者氧分压及二氧化碳分压均处于正常水平，肺栓塞可能性不大，若出现分压差显著增大，则应引起重视，首先考虑肺栓塞的发生，此指标不作为疾病诊断主要依据，但可起到一定辅助作用。

3 D-二聚体

3.1 D-二聚体形成

血栓形成时，凝血酶对纤维蛋白作用，其分解B肽、A肽，转化为纤维蛋白单体，通过聚集作用进一步形成纤维蛋白聚合体，但其结构并不牢固，通过相关酶类作用，可交联形成网状结构，此时聚合体相对稳定，并结合血细胞，最终形成红血栓，此外，纤溶系统也被激活，纤溶酶对聚合体发挥作用，进而生成降解产物碎片，其中包含两个D片段的即为D-二聚体碎片。此物质半衰期可达8 h，分子量较大，对其进行水平进行检测，可反映纤溶过程、凝血变化，标志着血栓形成及溶解。

3.2 D-二聚体检测

D-二聚体检测方法较多，因其属于小分子多肽，存在抗原效应，可通过相关抗体对血浆D-二聚体水平进行定量检查，包括免疫渗滤法、酶联免疫吸附法及乳胶凝集法等，其中酶联免疫吸附法精确性及敏感性均较高，但操作要求高，所需时间较长，在急诊中并不适用。随着医学技术不断发展，已有快速酶联免疫吸附法，相对而言，其操作更为简便，应用急诊诊断中价值较高，敏感性佳，其临界值为500 ng/L，若低于此标准则可排除肺栓塞[10-11]。

乳胶凝集试验具有快速、操作简单等优势，但其敏感性相比酶联免疫吸附法更低，属于半定量检查，无法达到完全筛查的目的。免疫渗滤法结合上述两者优势，前景较广，兼具使用方便及检测准确特点。D-二聚体含量的增高与纤溶、凝血系统激活有直接关系，可作为血栓形成指标，其水平的高低受肿瘤、创伤、感染、缺血性心脏病、年龄、妊娠等多种因素影响，通常而言，女性D-二聚体水平高于男性，年龄越大含量越高。

3.3 D-二聚体在急性肺栓塞中的诊断价值

急性肺栓塞作为临床常见疾病中的一种，无法通过特异性症状诊断疾病，采取CT、放射性核素肺通气、动脉造影等方式，可取得一定效果，但上述方法对设备要求较高，且费用昂贵，并不适用于基层医疗单位，漏诊、误診概率较高。D-二聚体检测应用于急性肺栓塞中，敏感性可达90%以上，而特异性较低，在50%左右，临床常用作辅助指标，联合临床表现诊断和排除疾病。

文献[12]研究表明，D-二聚体检测可作为急性肺栓塞快速筛选手段，针对检测阳性者，通过动脉造影确诊，敏感性可达到97%～100%，但特异性不足50%。文献[13]研究显示：针对急诊疑似急性肺栓塞者，进行D-二聚体检测，其中36%排除为肺栓塞，针对排除者，未进行进一步检查，且未予以抗凝治疗，3个月随诊中，未出现静脉血栓事件，这也进一步证实D-二聚体在急性肺栓塞中的诊断敏感性，但值得注意的是，全身性疾病、心肌梗死等患者也可见D-二聚体水平增高，诊断特异性不足。在临床应用过程中，针对无急性全身疾病者，通过测定D-二聚体显示结果<500 ng/ml，则表明并无肺栓塞，可予以疾病排除。同时，综合血气分析、病史、体检结果、常规影像学检查等考虑，根据危险程度，患者可分为低、中、高度可疑，针对低度可疑者，予以D-二聚体筛查可完全排除，针对中度者，首选CT诊断，同时结合D-二聚体检查，提高诊断准确性，避免漏诊事件发生。汤翠英等[14]对疑似急性肺栓塞患者进行前瞻性研究，予以D-二聚体、Wells评分法筛查，结果可见，采取Well法评估，疑似肺栓塞高度、中度、低度者分别有11、24、7例，经动脉造影确诊，诊断准确性为90.9%、62.5%、14.2%，检测D-二聚体水平发现，肺栓塞组数据显然高于非肺栓塞组，评估为中度、重度者显然高于低度可能者，这也说明D-二聚体在疾病诊断中具有一定价值，结合Wells评分法，具有无创、安全、方便、可靠等优势。

3.4 D-二聚体在急性肺栓塞预后观察中的价值

此外，在抗凝及溶栓治疗方面，D-二聚体还具有一定指导意义，可作为继发性纤溶亢进的标志，观察肝素抗凝效果及血栓溶解情况。溶栓治疗后，4～8 h可见D-二聚体水平明显增高，这与大量新鲜血栓溶解有直接关系，之后可见逐渐降低，并于24 h～7 d维持至正常水平[11]。这说明此时的治疗并无明显效果，血栓大小变化不大，若出现降低后再次增高现象，则表明再次形成血栓，陈旧性血栓患者不会出现D-二聚体水平上升现象，若异常增则说明存在新的血栓形成。

曾兴宏等[15]曾将B型利钠肽联合D-二聚体检测，应用于急性肺栓塞诊断中，按照临床症状及心功能，划分为高危、中危及低危组，治疗出院半年后，根据死亡情况，又划分为死亡组及存活组，对比各组D-二聚体、B型利钠肽，结果可见，高危组数据最高，低危组最低，死亡组高于存活组，这也表明D-二聚体、B型利钠肽在急性肺栓塞中，临床价值较高，其含量与病情呈一定正比关系，可为临床下一步治疗提供指导意见，且利于预后观察。

3.5 D-二聚体检测的联合应用

临床往往将D-二聚体检测与其他方法结合应用，提高急性肺栓塞诊断准确性。张昱等[16]曾对急性肺栓塞予以动脉血气联合D-二聚体诊断价值进行研究，结果可见，D-二聚体检测敏感度为90.1%，血二氧化碳分压数据为40.8%，血氧分压指标为80.3%，而将将血气分析及D-二聚体检测结果综合考虑，敏感度则增高至100%，应用于急性肺栓塞筛查中可靠性较高。顿晓熠等[17]对糖尿病内科住院患者予以D-二聚体检测及Padua评分，旨在预测其急性肺栓塞发生情况，选取疑似肺栓塞糖尿病住院患者，Padua评分显示其特异度为84.51%，灵敏度为66.25%，D-二聚体特异度为62.5%，敏感度为72.5%，将两种方法结合考虑，其特异度为63.94%，敏感度为82.35%，显然，将两种方法结合使用，可提高敏感度，利于糖尿病患者急性肺栓塞的预测。

急性肺栓塞发病属于危急重症，对患者身体健康及生命安全均会造成严重影响，治疗不及时或不当，极易导致死亡，其主要是因肺动脉堵塞、肺循环障碍所致。早期应予以积极治疗，可保证患者安全，但并无典型体征、临床症状，超过70%以上患者易被漏诊[18-20]。故寻找可靠的早期诊断方法是关键所在，不仅能够诊断、预测疾病，且对于预后观察、治疗指导等均有一定作用。在多种诊断方法中，D-二聚体检测使用方便，具有安全、无创、敏感高等优势[21-23]。但其特异度并不佳，其在存在血块情况下，检测均显示阳性，故临床常结合临床评分、其他生化指标检测等方式，进一步提高敏感度及特异度，避免漏诊、误诊事件[24-25]。总而言之，D-二聚体检测可为急性肺栓塞筛查方法，具有准确、快速等优势，且在基层医疗单位也可普及，费用低廉，同时，还可指导临床用药，观察预后效果。

参考文献

[1]习昕，杨京华，王增智，等.根据肾功能调整D-二聚体界值在肺栓塞诊断中的价值[J].中华医学杂志，2015，95（30）：2433-2436.

[2]王同生，毛毅敏，孙瑜霞，等.非显性因素所致慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的临床特征与相关因素分析[J].中華结核和呼吸杂志，2012，35（4）：259-263.

[3]王静，赵卉.修正的Geneva评分、心电图评分联合D-二聚体对肺栓塞的预测价值研究[J].安徽医科大学学报，2017，52（4）：554-558.

[4]张志忠，王国兴，谢苗荣，等.B型尿钠肽在急性肺栓塞早期病情评估的意义[J].中华急诊医学杂志，2012，21（6）：638-641.

[5]魏国庆.血浆D-二聚体联合纤维蛋白原检测在急性肺栓塞诊断中的价值[J].中国老年学杂志，2012，32（19）：4167-4168.

[6]李连，车京津，李广平，等.血浆D二聚体水平在急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层鉴别诊断中的应用价值[J].山东医药，2013，53（19）：63-65.

[7]张海霞.简易Wells临床评分结合年龄校正D-二聚体标准对急诊急性肺栓塞的诊断价值[J].中国急救医学，2016，36（8）：712-715.

[8]陈胜龙，曾红科，黄伟平，等.D-二聚体阴性肺栓塞患者的危险因素分析[J].中华急诊医学杂志，2015，24（12）：1436-1440.

[9]韩丽丽，张永祥，赵莹，等.血清BNP、TnI及D-二聚体水平对急性肺栓塞患者病情及预后评估的价值[J].山东医药，2016，56（44）：92-94.

[10]张林，李博，张晨，等.D-二聚体和Wells评分在主动脉夹层和急性肺栓塞鉴别诊断中的应用[J].中国老年学杂志，2017，37（3）：596-598.

[11]陈桂荣，秦志强，罗维贵，等.血浆D-二聚体正常与升高的肺栓塞患者临床对照研究[J].中国急救医学，2014，34（5）：426-429.

[12]顿晓熠，刘志英，吴勤奋，等.D-二聚体联合纤维蛋白原对2型糖尿病患者急性肺栓塞的诊断价值[J].临床与病理杂志，2017，37（2）：315-318.

[13]郭水根，储德节，舒慧珍，等.血同型半胱氨酸D-二聚体及CRP联合检测在急性肺栓塞诊断中的价值[J].中国急救医学，2012，32（11）：976-979.

[14]汤翠英，赵文翰，庾慧，等.Wells评分联合D-二聚体检测对急性肺栓塞的诊断价值[J].实用医学杂志，2016，32（15）：2480-2482.

[15]曾兴宏，陈艳霞，陈明，等.急性肺栓塞患者血浆B型利钠肽、D-二聚体水平与病情的相关性分析[J].心血管康复医学杂志，2017，26（4）：384-388.

[16]张昱，李文超，杨峰，等.动脉血气联合D-二聚体在急性肺栓塞诊断中的价值[J].重庆医学，2013，42（18）：2135-2137.

[17]顿晓熠，吴勤奋.Padua评分及D-二聚体对2型糖尿病内科住院患者急性肺栓塞的预测价值[J].新疆医学，2017，47（8）：820-822.

[18]王佳丽，袁开芬，张洪鹏，等.血浆 D-二聚体水平对非小细胞肺癌患者预后及肺栓塞发生的影响[J].医学研究生学报，2016，29（8）：849-852.

[19]刘芳，冯俊.血浆D-二聚体<500 μg/L肺栓塞患者临床分析[J].中华急诊医学杂志，2013，22（9）：1021-1024.

[20]赵年昆.血浆D-二聚体水平对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发肺栓塞的预测价值[J].山东医药，2017，57（18）：71-72.

[21]徐冬，蔡淑萍，徐静薇，等.孕期及产褥早期妇女血浆D-二聚体水平的变化[J].中华妇产科杂志，2016，51（9）：666-671.

[22]彭建章.血清降钙素原、D-二聚体水平与ACS患者冠状动脉病变程度的相关性研究[J].中国医药科学，2017，7（2）：169-171.

[23]章梁君，陈茂林，钟辉秀，等.自身免疫性疾病D-二聚体水平测定及其临床意义[J].蚌埠医学院学报，2016，41（5）：666-669.

[24]王榕生.血浆D-二聚体水平与血气分析检测在肺栓塞患者中的应用[J].中国当代医药，2014，21（5）：28-29，32.

[25]葛虹，朱晶，王爱红，等.动态监测孕妇D-二聚体和凝血四项指标的临床价值[J].西部医学，2016，28（8）：1154-1156，1164.

（收稿日期：2017-12-07）

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