输尿管支架管在泌尿外科的临床应用
【摘 要】目的：从实用角度系统地阐述双J管在泌尿外科上尿路疾病中的适应征、置管方法、常见并发症及处理措施。方法：置管60例，其中上尿路结石23例(经皮肾输尿管镜碎石取石15例，输尿管切开取石8例)，肾盂输尿管交界狭窄成形8例，输尿管膀胱再植10例，输尿管狭窄3例，输尿管损伤2例，腹膜后纤维化4例，腹膜后肿瘤5例，上尿路结石切开取石术后尿漏5例。结果：内引流与支撑效果良好。置管后主要并发症为膀胱输尿管反流、双J管移位、血尿、管周及管腔结石生成、尿道刺激症状及异物排斥反应。结论：留置双J管是治疗上尿路疾病的首选引流方式;正确掌握适应证与拔管时间、针对性作好预防或处理措施，可以有效避免严重并发症的发生。
【关键词】 输尿管支架管;双J管;并发症;上尿路疾病
【中图分类号】R 699 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484（2012）04- 0429- 01
双J管作为泌尿外科目前最常用的内引流方法，正确处理其相关问题的重要性不容忽视，我科自2007年12月至2012年2月在泌尿外科上尿路多种疾病中使用双J管作内支架引流，取得了满意的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例60例，其中上尿路结石23例(其中15例为经皮肾输尿管镜碎石取石术，输尿管切开取石8例)，肾盂输尿管交界狭窄成形8例，输尿管膀胱再植10例，输尿管狭窄3例，输尿管损伤2例，腹膜后纤维化4例，腹膜后肿瘤5例，上尿路结石切开取石术后尿漏5例。
1.2 治疗方法
经皮肾输尿管镜碎石取石术从肾盂处将斑马导丝放入膀胱，再沿导丝将双J管放入膀胱，上方最好位于肾盏内；行ESWL治疗的肾结石患者及输尿管狭窄、腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤、子宫肿瘤、直肠肿瘤，可通过膀胱镜逆行插管，可将涂有石蜡油的斑马导丝先插入输尿管内，再套入双J管，也可将套入斑马导丝硬头方向的双J管用推进管协助进输尿管肾盂内再拔出导丝，如放置困难则在输尿管镜直视下放置；而开放性手术和腹腔镜手术中经肾孟或输尿管切口内置入双J管，插管时要保证感者膀胱充盈或事先于膀胱尿液中注入美蓝，将涂有石蜡油的导丝伸直双J管，先将远端插入膀胱内，可通过挤压膀胱有尿液或染蓝的尿液从侧孔流出证实是否进入膀胱内，再拔出导丝，将近端插入肾孟，根据患者输尿管粗细和长短，选择F5～F8，长度18～28cm的双J管，置管时间3～12周，平均4周。
2 结果
所有病例均术后随访，肾积水无明显改变3例(5%)其它肾积水明显减少或消失；术后出现肉眼血尿44例(73%)，多饮水后血尿转清，异物感23例(38%)，拔管后全部消失；腰痛腰酸16例(27%)，在拔管后消失；尿路刺激症状10例(17%)，考虑与膀胱段放入过多，刺激膀胱三角区有关。术后低热5例(9%)，抗生素治疗后效果不明显，但拔管后消失，考虑为异物排斥反应；1例女牲患者双J管脱落自行排出(0.9%)，其它均在膀胱镜下取出。管周及管腔结石生成1例(1.7%)，与置管时间过长和/或导管质量有关。
3 讨论
3.1 放置双J管的适应证
双J管在上尿路结石治疗中应用较广泛，我们在以下情况下采用，经皮肾输尿管镜碎石取石术、输尿管镜下处理输尿管结石及狭窄、腹腔镜下切开取石术、部分复杂性肾结石或较大肾结石的ESWL治疗前放置双J管，在肾盂和(或)肾实质切开取石、输尿管切开取石中放置双J管，在恶性肿瘤后期引起泌尿系梗阻放置双J管。以上病例通过放置双J管可减少肾盂或输尿管狭窄和漏的发生率及改善肾功能，可减少ESWL时输尿管石街、肾脏感染的发生率。
3.2 双J管的选择
国产双J管大部分采用高分子技术和硅胶表面处理，组织兼容性好，使用相当安全，选用双J管的长度可根据下述方法：①计算输尿管长度=O.125×身高(cm)；②通过KUB测量输尿管长度，即第2腰椎至耻骨联合上2cm的距离；③通过IVU直接测量输尿管长度[1]
3.3 使用双J管的注意事项
①双J管放置时近端要盘曲在肾盂，远端要盘曲在膀胱内。PCNL最好放于肾盏内。②肾盂输尿管开放手术放置双J管术应留置5～7天的导尿管引流膀胱尿液，避免尿液返流引起漏尿，影响输尿管或肾盂及切口的愈合。术中不能确定双J管位置是否到位最好用C形臂机透视后确定。③拔除导尿管后要瞩患者勤排尿，勿使膀胱过度充盈引起尿液反流。④多饮水，如有尿路刺激症状或血尿，腰痛症状，应及时化验尿液，并使用有效的抗生素，并嘱患者减少运动量。⑤双J管的放置时闯不宜过长，一般以4周左右，狭窄及矫形手术需延长不超过12周，并严格交待患者拔管时间。③对双J管上移的患者成使用输尿镜拔管，不要贸然开放手术取管，尽量避免患者的创伤和医疗纠纷的发生。⑦输尿管肾镜术后常规放置双J管，以免镜子操作后输尿管水肿引起梗阻疼痛[2]。
3.4 置管后期并发症及预防
①感染加重：术中双J管位置不正确，术前有上尿路感染，置管后尿液引流不畅，会加重感染。我们对上尿路结石并感染者行双J管内引流时联合外引流术取得满意效果。③长壳皮及结石形成：置管时间较长、术前存在上尿路感染、双J管质量不高。因此，置管时间不宜过长，一般以4周为宜，术后应多饮水及酸化尿液，积极控制感染，定期复查X线、及时更换或拔除双J管[3]。③置管失误：出现双J管远端未进入膀胱。为防止此并发症，我们首先置双J管远端入膀胱，按压膀胱区见尿液从管壁侧孔反流，证实远端已进入膀胱，再置近端入肾孟。还可用C形臂机透视确定较准确。④膀胱刺激征：置管后出现下腹不适、尿频、尿急等症状，被迫取管后上述症状消失。分析原因：可能是置管时间过长或输尿管平滑肌痉挛所致。⑤反流：术后常规留置尿管5～7天。⑥断裂：多见于聚乙烯材料双J管。⑦移位：多因放置不当、导管质量、女性患者。
参考文献：
[1] 林健，陈国福，周利群，等.双J管支架管远端输尿管内异位25例临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2001，9：576.
[2] 张小东.史密斯泌尿外科学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2005：129- 131.
[3] 韩见知，吴开俊.体外冲击波碎石技术[M]。北京：人民卫生出版社，2005：174- 180.