输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术在输尿管结石治疗中的对比分析
【摘要】 目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术在输尿管结石中的临床效果对比。方法：采集本院2011年9月-2012年12月收治的输尿管结石病例共100例，平均分为碎石术手术组和开放手术组，碎石术手术组采用通过输尿管镜下进行钬激光碎石术治疗。开放手术组则运用传统手术方法，进行取石。观察两组临床效果。结果：碎石术手术组取石成功率为100%，优于开放手术组的82%，同时无并发症发生，碎石术手术组各方面数据对比均优于开放手术组。结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石临床效果较好，值得临床广泛应用。
【关键词】 输尿管镜； 钬激光碎石术； 开放手术； 输尿管结石
输尿管结石其主要由于尿液排出过少，从而导致尿液中的溶解度较小的磷酸钙、草酸钙等形成结晶，形成微小结石，长期作用下引发肾结石[1]，在通过体外碎石等治疗方法，肾结石由尿道排出，而在其结石排出过程中，暂时受阻于输尿管的狭窄处从而引发输尿管结石，通常患者有明显的临床症状，如血尿、腰部绞痛等，如不及时治疗输尿管结石还可以导致输尿管梗阻以及肾积水等严重并发症[2]，因此在临床中均选用手术治疗，可以彻底将结石取出。通过临床调查发现，通过常规的开放式手术对输尿管结石进行治疗其临床效果较差，并易发多种并发症或取石不完全等，因此本院采用通过在输尿管镜下进行钬激光碎石术的治疗，取得较好的临床效果，特分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采集本院2011年9月-2012年12月收治的输尿管结病例共100例为实验对象，其中，男89例，女11例，年龄22～73岁，平均（46.7±5.8）岁。临床中所有患者均进行CT、逆行造影、静脉尿路造影、腹部平片和B超等临床检查，并确诊输尿管结石。以上100例患者均有肾结石病史，并之前进行体外冲击波碎石等临床治疗。根据患者具体情况将100例分为碎石术手术组和开放手术组，其中碎石术手术组50例，男44例，女6例，年龄22～73岁，平均（48.4±1.2）岁。开放手术组50例，男45例，女5例，年龄22～73岁，平均（44.3±7.2）岁。
1.2 临床检查 经静脉尿路造影可见，100例患者中58例结石位于输尿管上段，27例结石位于输尿管中段，15例结石位于输尿管下段。进行明确确诊，结石大小在4 mm×5 mm～15 mm×22 mm之间。同时术前均再次进行静脉尿路造影（IVU）以及泌尿系平片（KUB）检查[3]。利于手术操作。同时碎石术手术组患者无其他明显并发症，均符合临床手术标准，而开放手术组多由于不适合进行输尿管镜下钬激光碎石术，如合并输尿管息肉、输尿管狭窄等因素，而采用开放手术治疗。
1.3 治疗方法 碎石术手术组采用输尿管镜下钬激光碎石术进行治疗，患者行气管插管全身麻醉[4]。麻醉成功后取截石位，在生理盐水灌注下，将WOLF8.9F输尿管硬镜插入输尿管[5]，进入输尿管后，观察其输尿管结石情况以及如尿管走行，确认不伴有输尿管狭窄等病变后放入输尿管软镜斑马导丝一根，退出输尿管硬镜，沿导丝走向放入输尿管软镜鞘管扩张器，保留外鞘[6]。换输尿管软镜。根据其具体结石所在位置进行检查，发现结石后，将钬激光光纤通过输尿管镜引入，抵达结石处，根据结石大小及软硬程度调整功率，其均在1.5～2.5瓦，调整脉冲，使其在15～25 Hz，调整无误后，将该处结石进行粉碎，直至使其成为粉末状为宜[7]。有遇到较大难以粉碎的结石，可用取石钳通过输尿管镜取出。反复检查有无遗漏结石，确认无误后，用生理盐水进行输尿管冲洗，使之前粉碎的结石粉末冲洗出来。留置双J管以及气囊导尿管[8]。
开放手术方法采用通过术前IVU诊断，在其结石部位处进行小切口进入，进入后，对该部位输尿管检查并进行取石，反复检查无误后，放双J管引流。
1.4 疗效判断 （1）症状全部消失，经X线、超声复查证实结石全部排出；即为手术成功，观察两组的成功情况。（2）记录手术出血量、手术时间以及手术后引流管拔出时间，对比两组手术指征。（3）观察两组术后的并发症以及住院时间。
1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料使用（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）形式表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后，经临床辅助检查，碎石术手术组患者结石均取出，同时自身不适症状均有明显缓解，而开放手术组取石成功患者41例，占82%。碎石术手术组在手术时间、出血量以及引流管拔除时间、住院时间均明显优于开放手术组（P<0.05）。同时碎石术手术组患者无一例并发症发生，而开放手术组患者引发并发症11例，均为切口感染。无其他并发症发生。两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
输尿管结石是常见的泌尿系统疾病，其中双侧输尿管结石患者约占2%～8%，输尿管结石通常在肾结石后或同时出现[9]，往往由于碎石不成功所导致，在临床手术取石中，由于多数患者均进行体外冲击波碎石治疗，因此，除大块结石外，有很多小结石，将其全部取出进行开放手术明显增加手术时间，同时增加出血量，因此有22%的患者引发切口感染。同时取石成功率为82%，多由于未能明确结石位置，或取石不完全所致。而通过输尿管软镜可明确看到结石位置，准确将其粉碎以及取出[10]。
输尿管结石是引起肾绞痛的常见原因，常给患者带来极大的痛苦，解除输尿管梗阻是缓解肾绞痛的关键，早期解除输尿管梗阻更能缓解肾积水，保护肾脏功能。如何提高治疗输尿管结石的成功率、减少并发症的发生，结石能否自然排出，与其大小的关系并不绝对。有的结石虽然<0.6 cm，甚至<0.4 cm，但是单纯药物治疗排石缓慢或者长时间不能排出，在等待排石过程中增加了患者的痛苦，延长了输尿管梗阻的时间，增加上尿路感染的机会，肾功能容易受到损害。因此，在无ESWL禁忌证情况下，只要能够准确定位，对输尿管结石应尽早实施排石。
在出现输尿管肾绞痛时，结石往往处在移行过程中，结石同周围黏膜尚未形成粘连、炎性肉芽肿和瘢痕组织，结石同管壁之间尚存有一定空间和尿液，碎石成功率极高。一但结石长期停留在某一相对狭窄处致粘连、息肉发生，以后再治疗则多已失去ESWL最佳时机。
输尿管结石是临床中常见疾病，发病率为20：1，多种因素均可引发[11]。其主要由于尿液排出过少，导致尿液中的溶解度较小的磷酸钙、草酸钙等形成结晶，形成微小结石，长期作用下发展为输尿管结石[12]。临床表现为腰部绞痛、血尿等，症状轻微或个人因素患者，多进行体外碎石等治疗方法，由尿道排出，而在输尿管结石在排出过程中，暂时受阻于输尿管的狭窄处引发输尿管结石，多引发于输尿管上段。因此在临床中多选用手术治疗，而对于输尿管上段结石治疗来说，采用体外冲击波取石术和经皮肾镜碎石取石术等常规手术方法效果并不理想[13]。因此本院采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗。
患者在治疗时一定要进行严格的术前、术中及术后处理。在术前要充分为患者进行手术风险的评估，尤其对于存在并发疾病的患者，要进行完整的检查，对于存在高血压及糖尿病的患者一定要控制血压血糖后方可进行手术。对于心肺功能较差的患者要请麻醉科室进行会诊，待确定能够耐受麻醉及手术后进行手术治疗。术中一定要注意减少手术操作的时间并且严格控制手术的出血量，MPCNL的手术并发症主要为出血，而老年患者对大量出血的耐受性十分低下，一旦发生大量出血后果极其严重。因此在操作中一定要仔细，选用导管不宜过粗，避免因为导管划伤尿道等部位造成出血。另外在术中若发现患者出现生命体征不稳，应立即中止手术。
而输尿管软镜的难点为能否成功进镜，如操作不成功，很容易引发不必要的并发症，经临床研究其操作困难主要有输尿管狭窄、输尿管扭曲成角、输尿管出血，因此为避免此类情况，应在术前进行明确检查，防止进镜失败[14]。在本碎石术手术组中50例患者，均成功进镜，并有效寻石，手术时间以及出血量明显缩短。
经临床结果可见，采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石具有手术创伤小，恢复快，手术时间短等优点，可作为该病的首选方法[15]。而通过临床资料可见，采用开放手术患者均为不符合进行输尿管镜下钬激光碎石术，因此在治疗此类患者今后应加强临床手术操作技能以及术前结石部位诊断的准确性，从而提高取石成功率以及降低并发症。
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（收稿日期：2014-02-13） （本文编辑：陈丹云）
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