后腹膜巨大肿瘤摘除手术入路及安全性分析

摘 要 目的：旨在研究摘除腹膜后隙肿瘤时如何预防脊柱两侧的输尿管、左侧的腹主动脉、腰交感神经等主要脏器的损伤。方法：根据肿瘤的部位在脊柱旁精细解剖腹膜后隙，从侧腹膜入路，锐性剥离与钝性剥离肿瘤相结合，并以术者左手示指尖对腹主动脉搏动的感觉作为手术始末导航系统。结果：熟悉脊柱旁腹膜后隙的解剖关系与手术入路方式的选择是获得手术成功的先决条件。结论：腹膜后隙巨大肿瘤的摘除具有复杂性和危险性，手术入路从打开腹膜后隙，靠侧腹膜逐渐进入钝性剥离、细微操作才能避免腰交感神经、输尿管、腹主动脉和右侧髂总动脉干等主要脏器的损伤。

关键词 腹膜后肿瘤 手术入路 腹主动脉 降低死亡率

腹膜后肿瘤多为软组织起源，是一个极为多样化的群体，也是一类病理类型繁多，起病隐匿，不易早期发现，且一旦确诊常因累及腹膜后众多的血管、神经或脏器，致手术切除困难，它对化疗、放射治疗又不敏感。因此，它是一类难治性肿瘤。近年来治疗腹膜后各类肿块14例，现报告如下。

资料与方法

一般资料：14例病例中，男3例，女11例，年龄18～67岁，平均37岁。囊性肿块4例，肿瘤性肿块6例，结核性肿块2例，炎症肿块2例，肿瘤大小0.2～4.7kg。

检查方法：①肿块检查：先对肿块进行扪诊，了解肿块位置、大小、有无活动性，与周围脏器的关系等。探头对肿块进行横切、纵切、斜切检查，扫查过程中注意变换灵敏度，必要时采用变换体位、探头对肿块加压、深呼吸、用手推动肿块、饮水等方法，观察肿块准确的位置、形态、大小、轮廓，边界，内部回声性质（无回声、实质性回声、气体回声、无回声与实质性回声混合、无回声与气体回声混合、实质性回声与气体回声混合、无回声与实质性回声气体回声混合等）。②肿块与邻近脏器关系：通过上述对肿块的检查，可了解肿块与邻近脏器有无关联。此外，对邻近脏器也应进行检查，右季肋部的肿块，要检查肝右叶、胆囊、右肾、下腔静脉、结肠肝曲。中上腹部肿块，要检查肝、胃、十二指肠、胰腺、肾、肾上腺、腹主动脉、下腔静脉。左季肋部肿块，要检查脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾。右腰部肿块，要检查肝脏、升结肠、右肾、腹主动脉。左腰部肿块，要检查降结肠、脾脏、左肾。下腹部肿块，要检查小肠、结肠、子宫及附件。观察肿块是否为邻近脏器的一部分或位于脏器内，或与邻近脏器相连而有分界，或与脏器无关。观察脏器有无转移性或原发性病灶。肿块内的血流情况及血流与邻近器官血供的关系。③腹腔积液的检查：仰卧位、侧卧位时，观察腹腔内有无范围可变化的无回声区，包裹性积液时无回声区范围也可无变化。

手术方法：手术采用连续硬膜外麻醉或椎管内麻醉，常规消毒术野后逐渐进腹，开腹后先做一般检查，进一步确定肿块的部位、性质、大小、硬度、粘连情况，有无外伤性血肿、有无阑尾炎、盆腔结核、肠管扩张、肠梗阻、肠粘连及解剖学变异等情况，如女性患者要注意子宫及附件，宫外孕、畸胎瘤等诸多情况。如肿块与肠管或子宫及附件有粘连时应先松解粘连、游离肿块、再正式确定肿块在脊柱旁或腹膜后隙的深度等情况，并充分暴露肿块后可先做诊断性穿刺，确定有无穿刺液或穿刺液的性质，有脓者考虑脓肿或结核性脓肿，鲜血者多考虑外伤性血肿，抽不出东西而穿刺有阻力或较硬时多考虑实质性肿块，多数为肿瘤，原则上囊性肿块，包括囊肿、血肿、脓肿都采取打洞引流。将引流管引至体外腹壁固定，4～7天可拔除，对囊性肿块亦可完整摘除。实质性肿块可考虑完整摘除，手术入路方式的观点是松懈其肿块周围所有的粘连后，从脊柱旁逐渐进入，尽量采取钝性分离，并用术者示指尖探摸腹主动脉搏动、离搏动1cm外剪切剥离肿块，这样反复多次进行探及或切割、可免损伤腹主动脉干、输尿管、腰交感神经等主要器官，特别是预防腹主动脉干破裂或断裂，这样能提高手术成功率和保全患者生命的安全性。患者腹膜后隙4.7kg的巨大肿瘤切除，结果见图1。

图1 患者腹膜后隙巨大肿瘤切除

结 果

本院根据14例患者的临床表现、病史、症状与体征以及特殊检查，主要采取影像学X线片、B超、CT、核磁共振等先进设备确诊无误后首先确定正确的手术方案，在术中根据肿块的大小、性质、部位、活动度、粘连度、质地硬度等不同情况采取不同的手术方法。结果见表1。

讨 论

腹膜后肿块在临床普外科及妇科比较常见，其摘除方法具有复杂性和多样性。有些手术比较容易，如腹膜后隙比较浅的囊肿、脓肿或肿瘤。而有些手术比较难做，特别是比较大的浸入比较深的腹膜后隙肿瘤或占据整个腹腔而粘连严重的、并有多次手术史的。术者在术中自始至终的用左手示指尖摸及腹主动脉搏动，沿搏动方向避开腹主动脉，行细微轻柔，必要时毫米距离的切割，才是获得手术成功的必要条件。这正是笔者提论立说的新问题，也是手术成功的先决因素。如果术者是一位没有丰富临床经验的医生，如不慎将腹主动脉干切断或切裂，导致无法控制的特大出血，可致患者在几十秒内死亡在手术台上。所以临床医务工作者高度重视。

表1 不同治疗方法患者各项观察治疗指标对比

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