腹膜前装置结合平片无张力修补在腹股沟复发疝再手术中的应用
腹股沟疝是老年人的常见病之一，随着我国社会老年化进程的加快，据专家预测，中国腹股沟疝患者应估计为192万人[1]。手术是唯一有效的治疗方法，自1887年Bassini提出了第一个现代的、以疝解剖为基础的治疗方法以来，各种技术层出不穷，但传统的术式术后患者的复发率仍然为10%～15%[2]。自2009年8月～2011年7月我院共收治57例腹股沟复发疝，全部采用腹膜前装置结合平片无张力疝修补术，取得较好效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组57例复发疝患者中，男45例，女12例，年龄57～81岁，平均63岁。全部为单侧复发疝，左侧11例，右侧56例。上次手术至复发时间3个月～15年。
1.2修补材料 采用北京天助畅运医疗技术有限公司善释D10补片（含一张聚丙烯单丝编织而成的直径10 cm圆形中央带4个小平片的花瓣样结构的装置及一张锥形平片）
1.3腹股沟疝分类及上次手术方式 斜疝46例（80.7%），直疝6例（10.5%），股疝3例（5.2%），复合疝（3.5%），上次手术方式：传统Bassin法50例，Mcvay法2例，Ferguson法3例，只存在疝囊高位结扎没行修补术4例（上次手术因嵌顿且合并基础疾病行急诊手术）。
1.4方法 45例采用连续硬膜外麻醉，12因合并高血压或（和）肝硬化腹水、肺气肿采用局部神经阻滞麻醉；经内、外环间平行腹股沟韧带的斜切口，长约5.0 cm，切除原手术疤痕，切开腹外斜肌腱膜后，钝性分离、必要时辅以电刀剥离腹外斜肌腱膜下间隙，面积≥6.0 cm×8.0 cm，嘱患者咳嗽，辨别疝的类型，并防止复合疝的遗漏，如果是斜疝或直疝，提起疝囊，切开腹横筋膜，钝性游离疝囊至腹膜外脂肪处，将疝囊内翻还纳入腹腔，如疝囊过大，切开并于中段横断疝囊，远端旷置，近端钝性游离至腹膜外脂肪处结扎；如为股疝，横断腹股沟韧带2/3，松解疝囊颈部，变股疝为直疝，提起疝囊钝性剥离至颈部结扎，间断缝合修补腹股沟韧带；于疝囊颈部（腹膜外脂肪处）术者以食指或中指伸入腹横筋膜下，钝性游离腹膜前间隙面积≥10.0 cm×11.0 cm，将善释D10带花瓣补片置入腹膜前间隙，充分展平，下缘超过耻骨梳韧带，上缘盖住内环和海氏三角，内侧位于耻骨联合内面，可吸收线连续缝合闭合腹横筋膜并固定D10补片花瓣2～4针。如为复合疝.直疝剥离处只需另外连续缝合腹横筋膜，提起精索（子宫圆韧带），平片以Lichtenstein法平铺于腹外斜肌筋膜下间隙，间断缝合4～6针固定平片，如剥离较为广泛或术野存在渗血，于腹外斜肌腱膜与平片之间放置引流管，常规缝合切口各层。
2 结果
本组患者手术时间45～70 min，平均55 min，5例放置引流管者术后2 d拔管，无1例阴囊血肿及切口积液（血浆肿），1例感切口胀痛至术后半月好转，57例患者皆痊愈出院，住院时间5～8 d，平均7 d，54例得到随访，随访8～35个月，无复发，2例轻度异物感。
3 讨论
3.1复发疝的主要原因 传统的腹股沟疝修补术常有较高的复发率和并发症，尽管人们对疝的理解不断深入，并且先后报道了200多种技术，但术后患者的复发率仍为5%～10%[3]。据肖乾虎等人报道，年龄>60岁的患者，复发率高达50%，另外，与疝的类型、种类、吸烟，解剖、生理病理等因素都存在一定关系[4]。我们认为，老年患者如合并其他基础疾病，特别是存在与腹内压增大的相关疾病是复发率的主要因素之一，在本组57例患者中，3例患者合并肺气肿、2例合并肝硬化腹水、慢性便秘患者3例，达14.0%。另外，多发疝未处理亦是复发的主要因素之一，在本组病例中，2例复合疝患者因上次手术直疝遗漏，因此术前常规行腹股沟区彩超检查，术中嘱患者咳嗽同时密切观察腹股沟区可发现隐匿疝、多发疝，有效降低复发率。
3.2再手术方法 手术是唯一治愈复发疝的有效方法，对于传统手术引起的复发疝，再手术时首选无张力修补术[4]。解剖学的研究表明，腹股沟的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因，这个深层薄弱区玻法国学者Fruchard医生称为“耻骨肌孔MPO”，某些学者认为：对整个耻骨肌孔处腹横筋膜修补才是真正意义的腹股沟区疝修补术[5]。我们通过腹膜前装置结合平片对腹股沟区的三个薄弱环节（腹横筋膜缺损或耻骨肌孔，内环、腹股沟管后壁），分别进行了修补和加强，更符合人体的局部解剖和生理，术后异物感小，疼痛更轻。对于复发疝的再手术，Bogros间隙较容易建立；而腹外斜肌腱膜下间隙因前次手术至腹股沟区解剖已基本破坏，正常组织被结缔组织取代，重要组织结构辩认不清楚等问题[6]，术中对股外斜肌腱膜下间隙我们尽量采取钝性分离，必要时采用电刀紧贴腹外斜肌腱膜分离，减少损伤和刺激，同时，为了避免或减轻术后积液和异物感，在固定平片时，采用可吸收单股线间断缝合4～6针，即每个方向1～2针即可，且缝轧不必过紧，可减少对组织的损伤。另外在腹外斜肌腱膜与平片间放置引流可避免积血，血浆肿，也可减轻疤痕过度增生所至的异物感。
参考文献：
[1]马颂章.中国无张力疝修补的历史回顾[C].2007中国外科周论文摘要集：56-57.
[2]Haapaniemi S，Gunnarsson U，Nordin P，et al.Reoperation after recurent groin hernia repair[J].Ann Surg，2001，234：122-126.
[3]唐健雄.腹股沟疝修补的现状与进展[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2007，2：65-67.
[4]肖乾虎.腹股沟复发疝的再手术问题[C].2007中国外科周论文摘要集：58-59.
[5]陈杰，申英杰，刘素君，等.善愈腹膜前股沟无张力疝修补术[J].中华疝和腹壁外科杂志，2008，2：4-5.
[6]赵玉沛.普通外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：217-219.
编辑/肖慧