空气灌肠治疗肠套叠的诊治体会

[摘要] 目的 对小儿肠套叠病的临床特点、诊断及治疗方法进行探讨。方法 分析130例小儿肠套叠的临床表现及治疗效果。结果 130小儿肠套叠共治愈130例,其中空气灌肠复位成功105例,手术治愈25例,其中手术复位18例,肠切除吻合7例。结论 空气灌肠治疗小儿肠套叠是最直接、最有效的方法,可减少手术率及其并发症。

[关键词] 肠套叠;诊断;灌肠;外科手术

肠套叠是小儿最常见的急腹症之一,好发于2岁以下小儿,尤以4~10个月婴幼儿为该病的高发期[1],现将本院3年收治130例小儿急性肠套叠病例分析如下。

1 临床资料

2005年来我科收治小儿肠套叠130例,其中男75%,女25%,发病年龄最小50 d,最大15岁,平均10月,其中4~10月最多,发病时间24 h以内就诊者100例,24~48 h者25例 ,48 h以上者5例。本组130例中具有肠套叠四大症状出现情况如下:阵发性哭闹者118例 占90%,果酱样血便者105例占80%,呕吐者82例占63%,腹部扪及包块 70例占54%,其中四大症状均具备者30例仅占23%。

2 诊治方法

2.1 诊断方法 本组病例绝大多数通过询问病史、体检及诊断性空气灌肠,基本上都可以作出诊断,并经手术进一步得到确诊,行诊断性空气灌肠,均可见典型的“杯口影”或“弹簧征”表示肠套叠。

2.2 治疗方法 本组130例中,空气灌肠治愈105例,占80%,2例复发后又经再次空气灌肠治愈,手术治愈25例,占19%,手术治疗其中17例松解复位,5例小肠坏死切除, 3例右半结肠切除。手术病例中肠套叠的类型以回结结型多见。

3 结果

本组130例中治愈占100%。

4 讨论

4.1 病因 肠套叠作为婴幼儿常见急腹症之一,其病因与发病机制目前还不十分清楚,可能与下列因素有关: ①饮食性质与规律的改变,从单纯吃奶到增加辅食或断奶。②肠道炎性病变: 肠炎等腹泻导致肠蠕动增加。③肠寄生虫及其毒素的刺激。④有神经肌肉运动不协调性疾患或倾向者。⑤腺病毒感染。⑥胃泌素分化异常。⑦年长儿个别与美克尔憩室、肠息肉、肠重复畸形、肠血管病等器质性病变有关[2]。

4.2 判断 有否合并肠坏死是决定施行空气灌肠的关键。笔者认为出现以下情况时提示肠坏死的可能性较大:①临床表现:发病年龄小,反应差,高热、全身中毒症状明显,腹泻,腹胀明显,出现腹膜刺激征,血便出现早、多、频。②空气灌肠表现:套叠头大,呈分叶状或腊肠状,套鞘松弛,其典型表现为气体进入内外套之间,套入肠管呈卷曲状或腊肠状。如临床不能明确判断肠坏死而要求灌肠时,只宜进行低压灌肠,如果套头没有明显变化,则应立即停止灌肠,准备手术。

4.3 空气灌肠应注意的问题 ①灌肠压力从低到高逐渐升高,每次高压注气持续时间不宜过长(一般在1 min以内),每次注气的间隔应让患儿休息几分钟;②每次注气间隔,医生应到床边按摩患儿,通过触诊,轻揉套叠头,然后指尖沿着肠套叠复位方向用力挤压套叠头,如此反复多次;③结肠内套叠头消失,但小肠未见充分充气,应注意有否小肠套叠存在;④因为小肠肠壁较结肠薄,小肠套叠时,不宜盲目加高压,宜腹部按摩与中、低压灌肠相结合;⑤在整复过程中,要随时观察有否产生肠穿孔,如腹腔内突然出现闪光征,套叠头杯口征模糊,腹胀明显则提示肠穿孔,应马上停止灌肠,立刻保留肛管排气,用粗针头在剑突与肚脐连线中点穿刺排气,注意不宜将患儿立起,以免气体上推膈肌上抬引起窒息,然后立刻送外科手术治疗。

4.4 空气灌肠整复失败主要分主观和观原因。主观原因有:①整复器漏气或连接管阻塞,使灌气后套叠头区域达不预定的压力而影响整复;②对患儿病情掌握不准,肠使用压力不够。客观原因有:①与套叠类型有关复杂型套叠(包括回盲结型,回回结型,回回盲结型整复成功率低,复杂型套叠头般较大,呈分叶状,如出现套鞘松弛则提示肠坏死,其典型表现为灌肠时气体进入内外套之间,套入管呈卷曲状或腊肠状[3];②与套叠头套入深度有关套叠头位置大多数位于横结肠,位于降结肠、乙状肠或直肠(本组有25例)相对较难整复,其形态大呈腊肠状;③与临床症状有关,如年龄小于4个月血便出现早,量多,频繁,甚至出现休克,多提示肠死[3]。

4.5 提高空气灌肠整复率的措施 ①对于一般情况好的患儿,可进行二次灌肠整复,尽量避免患儿受手术创伤,二次灌肠期间,应适当采取纠正水、电解质平衡及解痉镇静治疗,促使肠管减轻水肿和痉挛。同时使局部毛细血管扩张,改善微循环障碍,从而达到预防肠坏死的目的。②多次肠套叠复发的患儿在空气灌肠成功整复后,应作进一步检查(如胃肠钡餐、钡灌肠、B超等),了解有否原发疾病,解除病因。③套叠头位于结肠肝曲,回盲部和小肠内等位置是肠套叠整复的三个难点。这是因为:a)结肠肝曲在小儿解剖上变异较大,常迂回曲折,影响套叠头运动;b)局部血运障碍常导致回盲瓣水肿形成一个类圆形包块,可堵塞回盲瓣开口妨碍套叠头通过,c)小肠内套叠头较小,应认真观察是否小肠已充分充气。这时采取灌肠与腹部按摩相结合的治疗方法十分重要,必要时在纠正水、电解质平衡及解痉镇静治疗后再进行二次灌肠,但要特别注意的是,套叠头位于结肠肝曲或回盲部时可采取持续高压,而位于小肠时,可延长灌气的持续时间。部分笔者认为回回结型肠套叠整复至小肠时,应放弃整复,及早手术治疗[4],笔者不同意这种意见,相反,我们认为这时套叠头呈类圆形,受力较均匀,只要近端小肠充气不多,采低压灌肠与腹部按摩相结合的治疗方法, 其整复率可达80%以上。

综上所述,我们认为空气灌肠治疗肠套叠目前仍然是最直接、最有效的非手术治疗方法,可以减少手术率及手术后的并发症。

参考文献

[1] 张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学.浙江科学技术出版社,2003:767.

[2] 徐清波,马振强, 小儿坏死性肠套叠29例诱发因素及临床特点分析. 2007,4(36):63.

[3] 刘立炜,罗源利.婴儿肠套叠伴肠坏死的临床X线表现.中华放射学杂志,1999,2:110112.

[4] 马建青,王少鹏. 坏死性肠套叠12例分析. 广东医学, 2000,3:212.

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