超声在腘窝囊肿临床诊治中的作用
[摘要] 目的 探讨超声对腘窝囊肿的临床诊断价值、分型及术后随访中的临床意义。方法 回顾性分析我院2004年4月～2011年4月高频超声诊断的126名住院患者的147个腘窝囊肿的声像图资料并与手术病理结果进行对照分析。结果 147例超声诊断腘窝囊肿中与术中所见、术后病理完全符合者143例，符合率97.3%；143例中根据超声显像囊肿与深部膝关节腔的关系，将本组所见腘窝囊肿分为两型。术后随访9个月~ 6年，复发13例，复发率9.1%。结论 超声在腘窝囊肿的临床诊断、术前准备、术后副损伤的判断及有无复发复查中均有特异性诊断价值，可作为临床诊治的首选检查。
[关键词] 超声检查；腘窝囊肿；临床价值
[中图分类号] R445.1[文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011）22-116-02
The Value of Ultrasonography in Diagnosis and Treatment of Popliteal Cyst
WANG Yu1 LI Yanting1 ZHANG Xiaojun2
1.Ultrasonography Department，Tongchuan Municipal People’s Hospital in Shaanxi Province， Tongchuan 727000，China；2. Department No.2 of Surgery，Tongchuan Municipal People’s Hospital in Shanxi Province， Tongchuan 727000，China
[Abstract] Objective To discuss the value of the ultrasound examination in the diagnosis and treatment of popliteal cyst. Methods A retrospective analysis on147 cases suspected of 126 patients as extra uterine pregnancy diagnosed by ultrasound examination was performed. Results The 147 cases were diagnosed to be popliteal cyst by ultrasonography and 143 cases were confirmed by clinical. The diagnostic accuracy rate was 97.3%. Conclusion The ultrasonography provides significant information for the diagnosis of popliteal cyst，and it could be a preferred method for emergent diagnosis popliteal cyst.
[Key words] Ultrasonography； Popliteal cyst； Clinical value
腘窝囊肿是骨科临床的常见病，如何进行准确诊断、合理有效的术前指导及术后随访，一直是骨科医师及超声科医师经常面对和困扰的问题。为此，我们回顾分析我院2004年4月～2011年4月用高频超声诊断的126名住院患者的147个腘窝囊肿（popliteal cyst），对其影像资料及临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组147个腘窝囊肿均为我院住院且经手术治疗患者，其中男60个，女87个，年龄最大73岁，最小37岁，平均年龄58.3岁；初诊109个，术后复发38个；就诊原因：患侧腘窝肿胀不适81例；有明显外伤史并患肢膝关节屈伸功能受限25例；患者偶然发现腘窝无痛性肿物30例；检查下肢血管时超声偶然发现11例。本组中肥胖者19例（成年女性）；合并膝关节内翻畸形32例，膝骨性关节炎40例，滑膜软骨瘤2例。经手术及病理确诊腘窝囊肿143个，符合率97.3%。
1.2 超声检查方法
采用德国西门子X-300 B超诊断仪，探头频率3.5MHz。超声检查时患者取俯卧位，暴露腘窝部要充分，必要时和对侧对比，发现病灶位置后直接行超声多切面检查，注意探测囊肿的形态、大小、囊壁厚度、光滑度及囊腔内的回声，重点观察两点：①囊肿与膝关节腔有无相通；② 囊肿与周围血管、肌腱和软组织的关系。
2 结果
2.1 超声及病理诊断
本组147个超声诊断腘窝囊肿中，单侧105例，双侧21例，其中左侧64个，右侧83个。所有病例术前常规行超声定位并辅助诊断。其中囊肿大小：最大者98mm×51mm×50mm，最小者20mm×12mm×9mm。所有病例均经手术切除确定为囊性包块，其中结合病理结果最后确诊腘窝囊肿143个，其病理显示，囊肿边界清晰，囊内含黏性液体，囊壁的厚薄程度有差别。光镜显示见图1，囊壁由纤维组织构成，其内面覆盖有滑膜细胞，囊壁结缔组织，有时可见玻璃样变，在本组病例中11例见到浆细胞或淋巴细胞浸润。本组超声诊断后经病理确定误诊4例，其中2例术后确诊为血肿机化，2例为血管瘤。
2.2 声像图表现
见图2。在腘窝处，于腓肠肌与半膜肌之间可探及无回声的大小不等的包块，边界清晰，有囊壁，多数形态规则，呈椭圆形或圆形，囊壁多数较薄，光滑，囊内透声良好，无搏动，后方伴声增强，实质性呈膨胀性生长，边界清晰，有假包膜存在，骨膜回声连续，内部回声均匀。一般不侵犯软组织，无骨膜改变，透声性好，无衰减，血流不丰富[1]，膝关节屈伸时大小多无明显改变；合并出血或感染者可有多发点状强回声。囊肿在破裂或穿剌后液性暗区随之消失，少数腘窝囊肿形态不规则。根据囊肿的超声图像与膝关节腔的关系，我们在超声描述中将本组最后确诊的143个腘窝囊肿分为两型，此分型全部与术中所见一致：Ⅰ型：单纯滑囊囊肿型 52个，囊肿与关节腔不相通，仅独立存在于腘窝组织中，其形态多较规则，呈圆形或椭圆形，部分囊内透声轻度混浊，偶有分隔光带；Ⅱ型： 膝关节后疝型 91个，囊肿基底与关节腔相通，有一“蒂状“管道结构从囊肿基底部通向关节腔，囊蒂宽窄不等，形态多不规则，呈伞状，加压时囊肿的形态常可以有所改变，囊蒂增宽。行CDFI检查：均未见血流信号显示。
图1 腘窝囊肿的病理所见 图2 患者腘窝囊肿典型超声表现
图3 腘窝血管瘤超声表现
3讨论
腘窝囊肿，也称Baker囊肿（Baker’s cyst），泛指腘窝内滑液囊肿，多位于半膜肌腱滑囊和腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊。本病的原因不清楚，临床常分为继发性和原发性两种[2]。前者多认为继发于膝关节病变，如膝关节骨性关节炎、半月板外伤及病变、类风湿关节炎等；后者多为原发性的，系膨胀的滑囊，起源于关节腔，而关节腔本身无其他病变，是多发生于儿童的腘窝囊肿[3]。该类少见，本组也未见儿童患者。腘窝囊肿可有三种不同的来源，一为腓肠肌内侧头的腱鞘囊肿，二为腓肠肌和半腱肌的慢性滑囊炎，三为膝关节囊滑膜的囊性膨出[4]。流行病学资料显示，腘窝囊肿多为单发，以与关节腔相通者多见，男女比例无明显差别，本资料也符合这点。73.4%（105/143）的腘窝囊肿为单侧发病，63.6%（91/143）的腘窝囊肿显示与关节腔相通。从病理学上讲，囊壁是纤维组织而且与腱鞘相连者其实质为腱鞘囊肿，囊壁为滑膜组织且与膝关节腔相通者实为关节疝，临床上以后一种多见，本组资料也以此类多见。本组高频超声诊断腘窝囊肿的准确率97.9%，特异性100%。对于腘窝囊肿的超声学鉴别诊断，结合本组经验，我们认为应与以下几种相鉴别：①血肿机化：本组2例最后确诊血肿机化，故需加以鉴别。血肿机化时回声不均匀，有边界范围，局限性血肿长轴平行于肌束，位于肌束之间者则呈纺锤形。探头加压可有明显压痛和变形，病程长，血肿进一步机化回声可明显增强。因为血肿无流动血液，所以CDFI测不到血流信号。②血管瘤：本组另2例最后确诊为血管瘤，仔细查看超声影像资料，发现其因CDFI血流信号较弱未完全阅读出来，故需提高警惕，与其进行鉴别（图3）。③恶性肿瘤：少见，恶性肿瘤包块多表现为外形不规则，内部回声为低回声或强弱不等回声，分布不均匀，边界不清楚，后方有衰减，内部血流较丰富，同时有出血坏死者伴无回声区。骨质被破坏，骨质中断处回声杂乱，骨皮质连续性中断或变薄，骨膜增厚断裂[1]。腘窝囊肿的临床症状：初期多数无明显症状，本组41例，占27.9%，其中11例到超声检出时亦无症状；少数症状仅有腘窝不适或肿胀感，以膝关节屈曲时为明显。当囊肿增大到一定程度时，可导致膝关节的屈伸活动受限，触诊在腘窝部可触及包块，软硬不一，常有一定的波动感，压痛多阴性。少数囊肿施加压力时包块可缩小，这是因为囊液与关节腔相通，挤压使囊液受压进入膝关节腔内所致。对于腘窝囊肿的超声分型，康利克[2]建议分为3型：Ⅰ型：单纯囊肿型，囊肿与关节腔不通；Ⅱ型：分叶囊肿型，囊肿基底部与关节腔相通；Ⅲ型：囊液浑浊型，囊肿壁毛糙增厚，内见密集点状回声，呈悬浮状，可漂动。因为Ⅲ型较少见，和临床关系及术后复发关系不是很紧密，为了更好地指导临床手术及对预后的估计，我们尝试建议分两型：Ⅰ型：单纯滑囊囊肿型：囊肿与关节腔不相通，仅独立存在于腘窝组织中，其症状不明显，可保守治疗及手术治疗，手术操作简单，复发率低。本组共52个，腘窝囊肿独立存在于腘窝软组织间，与深部膝关节腔不相通，未见复发者。Ⅱ型：膝关节后疝型，囊肿与关节腔相通，超声可见腘窝囊肿基底部有一“蒂状”管道结构通向深部关节腔，此亦为本型特征性声像表现，症状相对明显，手术操作较复杂，术后容易复发，本组共91个，复发者13例，占本型的14.3%；结合临床及病理、术后随访资料，以上声像表现充分表明超声显像与解剖结构的统一性，所以超声检查不仅对腘窝囊肿诊断准确率高，其声像分型诊断也相对比较切合临床实际，所以认为超声对腘窝囊肿具有特异性诊断价值，其分型具有可行性和实用性。分型诊断的意义在于针对不同类型的囊肿可以采用不同的治疗方法，可以直接指导临床医师对治疗方案的选择。对腘窝囊肿的治疗方法包括保守疗法和手术两种。Ⅱ型腘窝囊肿手术是必要的，但手术后易复发，尤其是囊蒂相对宽阔者更容易复发，所以术前必须应用超声对囊蒂的宽度进行探查和精确测量，并提示在手术时采取相应措施，以减低复发率，术中注意对囊肿与关节腔相通处的膝关节囊进行充分修补，术后尽量卧床3周，以减少复发率。而对于Ⅰ型腘窝囊肿我们认为治疗原则如下：无症状者可不手术治疗，定期复查即可；有症状者或患者要求手术者可行穿刺抽液或手术切除治疗。超声引导下的介入治疗也是一种有效选择：它具直观、实时、微创、费用低等独特优势，是目前较为有效的治疗手段。选择恰当的穿刺途径，能够缩短穿刺距离，提高命中率，降低并发症[5]。与其它影像诊断比较，超声在诊断治疗腘窝囊肿中有以下优势：①与X线对比：X线可以排除膝关节的骨性病变如骨性关节炎、骨软骨瘤等，但对腘窝囊肿本身的诊断帮助不大。②膝关节造影：膝关节空气造影可以证实与关节腔相通的腘窝囊肿，对不相通者无意义，而且有创伤性；③MRI：MRI能清楚显示囊肿及其周围关系，尤其是与血管的关系，可以提供丰富的资料，但其价格昂贵，不适于首选，只有在超声难以确定时选择使用。由于腘窝囊肿部位表浅，位置固定，所以超声检查能准确直观地显示肿块的大小、形态、部位、性质、内部回声情况，还能够清楚显示囊肿与关节腔的关系，确定两者是否相通，而且还能了解囊肿与周围肌腱、软组织、血管和神经的关系，对鉴定腘窝部的局部脂肪沉积、血管瘤及其它实质性肿瘤意义重大。而且，针对腘窝囊肿的复发率较高这一特点，超声在对腘窝囊肿术后复发的临床随访中简便、准确、无痛苦、无创伤， 所以，我们认为超声在腘窝囊肿的临床诊断、术前指导、术后复诊有无复发中有不可替代的作用，宜做为临床首选检查。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-06-02）