无痛胃镜下老年食管恶性狭窄扩张及支架置入围手术期护理

摘要：目的：总结在无痛胃镜下行老年患者食管恶性狭窄扩张及支架置入术的围手术期护理。方法：69例老年患者在无痛胃镜下行食管恶性狭窄扩张及支架置入术。结果：69例一次性放置成功，术中有3例（4.3%）出现spo2低于80%，经仰额举颌加大氧流量后30s内均恢复正常，1例（1.4%）出现心动过缓，经注射阿托品0.5mg后恢复正常，3例（4.3%）术后3天出现发热，咳嗽，胸片示：肺部感染，经积极治疗后好转，全部病例术后发生胸痛10例（14.5%），呕吐6例（8.7%），经对症治疗后全部缓解，支架脱落1例（1.4%），经胃镜下复位成功。结论：加强老年患者术前的充分准备，术中、术后严密观察及精心护理是保证老年患者食管恶性狭窄扩张及支架置入术成功的关键，可增加其舒适度、安全性，提高成功率，减少并发症。

关键词：无痛胃镜 老年 支架 护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0159-02

食管恶性狭窄是引起老年患者进食困难的主要原因，严重影响老年患者的生活质量及生存时间，对不能手术的患者，缓解患者因恶性狭窄导致的吞咽梗阻应是首选治疗方案，而食管支架置入是有效的选择^［1］。但老年患者体质弱，常合并有心血管系统、呼吸系统及其他全身性疾病，在普通胃镜下行食管支架扩张或置入术，将导致强烈的不适反应和心理压力，造成成功率降低，并发症增多。我科自2009年以来，在无痛胃镜下行老年患者食管恶性狭窄扩张及支架置入术取得了满意的效果，其中围手术期护理起到了积极的作用，鉴于其特殊性，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组69例，男47例（68.1%），女22例（31.9%），年龄60-89岁，平均年龄78.5岁，食管癌43例(62.3%)，食管贲门癌26例（37.7%），其中合并慢性支气管炎16例，合并高血压18例，合并糖尿病9例，合并冠心病2例。

1.2 方法。

操作在内镜室内镜直视下进行，术前口服祛泡剂，肌肉注射654-2 10mg，病人取左侧卧位，面罩吸氧，监测血压、血氧饱和度，静脉注射芬太尼0.5ug/kg和依托咪酯0.2mg/kg至患者意识消失后，采用OLYNPUS-GIF-XQ260型电子胃镜，直视下将引导钢丝通过狭窄段置入胃腔内，退出胃镜，若胃镜不能通过狭窄段，应先沿导丝送入已涂润滑剂的球囊进行扩张，动作要求缓慢，特别是行至狭窄处，切勿使用暴力，每次扩张1min左右，球囊压力为15psi,使病变段直径达1.1-1.3cm。扩张完成后，保留引导钢丝，退出球囊，胃镜检查病变损伤情况和狭窄长度，在引导钢丝的引导下将支架推送器送过狭窄段固定，右手固定置入器的定位杆，左手缓慢回收牵拉置入器外套管，待支架完全释放自然撑开后退出置入器，再次置入胃镜观察支架位置，开放情况，伤口出血情况，退出胃镜，手术完毕。继续吸氧监护，病人清醒后送回病房，静脉使用抑酸、止血药物，监测血压，观察病人呕吐、腹痛、胸痛、反酸等症状。

2 结果

69例一次性放置成功，胃镜及X线检查，支架位置正确。术中有3例（4.3%）出现spo2低于80%，经仰额举颌加大氧流量后30s内均恢复正常，1例（1.4%）出现心动过缓，经注射阿托品0.5mg后恢复正常，3例（4.3%）术后3天出现发热，咳嗽，胸片示：肺部感染，经积极治疗后好转。全部病例术后发生胸痛10例（14.5%），呕吐6例（8.7%），经对症治疗后全部缓解，支架脱落1例（1.4%），经胃镜下复位成功。

3 讨论

3.1 术前护理。

3.1.1 心理护理。针对病人多有手术愿望，但对手术过程存在焦虑、恐惧情况，术前责任护士主动热情地和患者及家属交谈，向他们简述手术的步骤、目的、优越性、必要性及安全性，介绍支架置入后便能顺利进饮食，使患者树立战胜疾病的信心，消除悲观、紧张、恐惧心理，以便术中积极配合治疗^［2］。

3.1.2 术前准备。老年患者常存在或潜在多种慢性疾患，多数心脑血管储备能力低，耐受力差，再加上操作中持续的不良刺激有诱发严重心律失常，脑血管意外或窒息等严重并发症的潜在危险，因此术前除常规检查、心电图、血常规、出凝血时间等还应全面评估患者呼吸循环功能，对原有心肺疾病患者尽可能使心肺指标达到合适程度，严格掌握适应症及禁忌症。

3.1.3 用物准备。

3.1.3.1 一般准备。OLYNPUS-GIF-XQ260型电子胃镜、球囊扩张器、引导钢丝、支架推送器、选择合适长度的DZAS覆膜食道支架。

3.1.3.2 急救准备。心电监护仪、吸氧装置、吸引器、升压药、呼吸兴奋剂、气道管理用具（插管、面罩等）、除颤起搏仪器等。

3.1.4 患者准备。

术前12h禁食禁水，有义齿者应取出，术前30min肌肉注射山莨菪碱10mg，情绪紧张者可肌肉注射安定5-10mg，口服祛泡剂。

3.2 术中护理。

建立静脉通道，静脉推注芬太尼0.5ug/kg+依托咪酯0.2mg/kg，依托咪酯属于快速作用的短效催眠性静脉全麻药，为咪唑类衍生物，对呼吸循环影响轻微，尤其是老年患者^［3］。予患者面罩吸氧6-8升/分钟，严密监测血压、心率、血氧饱和度及严密观察患者呼吸状态并记录，必要时协助吸痰，发现异常及时报告医生，根据个体化原则酌情缓慢推注及时调整依托咪酯用量。

3.3 术后护理。

3.3.1 一般护理。术后24h内严密观察生命体征变化及恶心、呕吐等消化道症状，术后绝对卧床休息24h，取半卧位，积极治疗老年患者基础性疾病，根据病人情况对症支持治疗。

3.3.2 饮食护理。嘱患者饮食一定要循序渐进，少食多餐，合理搭配，术后24h可进流质饮食，一般需吃20天流质，而后逐步增加为半流质饮食、普食。进食需细嚼慢咽，忌粗糙硬性食物，肉菜剁碎食用，以防食物堵塞支架，嘱患者绝对禁食生冷食物，因记忆合金支架遇冷收缩，易引起支架滑脱。

3.3.3 并发症观察及处理。①疼痛：术后异物感及胸骨后疼痛是最常见的并发症。疼痛明显，可遵医嘱予止痛剂，一般3-7d可自行缓解。②出血：由于球囊扩张和支架置入，食管粘膜损伤可造成局部水肿，出血，糜烂甚至浅表溃疡，而引起渗出增多，表现为血性粘液呕出，可遵医嘱静滴止血药，一般3-5d可缓解^［4］。③支架移位或脱落：应控制早期进食，嘱患者避免进食过急及大口吞咽粗糙食物，绝对禁冰冷食物，因支架遇冰水易变形，造成支架移位或脱落，嘱患者避免头颈部过度摆动，避免过度伸展及屈曲胸腹部，防止支架移位，本组有一位85岁患者因进食不当致支架脱落至胃内，重置后成功。④食管穿孔，破裂是球囊扩张及支架植入术最严重的并发症^［5］，因此术后及时观察病人有无剧烈胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，饮水呛咳等症状，如发现以上情况应及时报告医生紧急处理，否则会导致纵隔脓肿或血肿，甚至引起死亡等严重后果。⑤反流性食管炎，饮食应少食多餐，餐后、睡前站立活动，尽量使胃排空，或睡时取半卧位，并结合抗酸及胃肠动力药物治疗。⑥加强营养及抗感染治疗，本组患者为老年患者，大多合并有心肺、脑血管疾病，术后遵医嘱予抗感染、对症支持治疗，同时指导患者进食高纤维、高蛋白饮食。

3.4 术后随访。术后1个月、3个月、半年随访病人，了解病人是否再次出现吞咽困难，了解病人是否出现胸痛、胸闷及发热、饮水呛咳等症状，以排除支架滑脱、食管纵隔瘘等并发症。

4 小结

老年患者作为一个特殊的群体，有别于青壮年患者，进行侵入性操作风险高，无痛胃镜检查使患者在安静无痛苦状态下完成整个操作，降低了心脑血管意外等风险，通过对老年患者术前的充分准备，术中、术后严密观察及精心护理，在无痛胃镜下行老年患者食管恶性狭窄扩张及支架置入术可增加老年患者舒适感、安全性，提高成功率，减少并发症。

参考文献

［1］ Anderson GS,Levine Ms,RubesinSE,etal、Esophageal stents:findings on esophagography in 46 patients、Am JRoentgenol，2006，187：1274-1279

［2］ 王珍娥，魏子伯，张谦等，食管狭窄患者扩张和支架置入治疗的护理，中华护理杂志，2000，35（4）：211

［3］ 姜卫东，依托咪酯用于无痛胃镜的临床观察，中外医疗，2010，07（b）：137

［4］ 孙志涛，食管内支架置入术治疗食管狭窄，中国医学创新，2009，6（9）：48

［5］ 齐少春，张岱，食管狭窄行食管支架置入术42例围术期处理［J］，齐鲁护理杂志，2009，10（15）：39-40

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