颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压性脑出血５６２例临床分析

[摘要] 目的：探讨颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效。方法：采用对比分析的方法，观察颅内血肿微创穿刺清除术（治疗组）与内科保守（对照组）治疗高血压性脑出血患者的临床疗效。结果：治疗组的治愈率20.1%和总有效率71.7%明显高于对照组的11.3%和47.3%，病死率12.8%明显低于对照组的39.2%。结论：颅内血肿微创穿刺清除术是治疗高血压性脑出血的一种积极有效的方法。

[关键词] 颅内血肿微创穿刺清除术；高血压；脑出血

[中图分类号] R743 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-061-02

我院1998年8月～2007年12月应用颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压性脑出血562例，取得较好效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

治疗组562例中男375例，女187例；年龄31～87岁，平均56.8岁。对照组186例中男124例，女62例；年龄34～89岁，平均59.6岁。

1.2临床表现

治疗组：意识呈深昏迷79例 ，浅昏迷151例，嗜睡或朦胧状态215例，意识清楚117例；肢体运动呈轻偏瘫249例，完全偏瘫238例，无偏瘫75例；神经功能缺损评分为15～45分。对照组：意识呈深昏迷27例，浅昏迷49例，嗜睡或朦胧状态74例，意识清楚36例；肢体运动呈轻偏瘫82例，完全偏瘫78例，无偏瘫26例；神经功能缺损评分为15～45分。

1.3头颅CT

治疗组基底节区出血479例（其中，壳核出血314例，丘脑出血95例，壳核与丘脑混合出血51例，破入脑室19例），脑叶出血76例，脑室出血7例。按多田公式计算血肿量20～30 ml 98例，30～50 ml 179例，51～80 ml 194例，>80 ml 91例。对照组：基底节区出血156例（其中壳核出血102例，丘脑出血34例，壳核与丘脑混合出血15例，破入脑室5例），脑叶出血26例，脑室出血4例。按多田公式计算血肿量20～30 ml 31例，30～50 ml 57例，51～80 ml 69例，>80 ml 29例。两组患者的年龄、性别、神经功能缺损评分、出血部位、出血量等经统计学处理均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.4穿刺时间

在发病4 h内95例，4～8 h197例，9～24 h 214例，25～72 h 56例。穿刺针保留时间2～7 d。

1.5治疗方法

两组患者均在脱水剂降低颅内压、控制血压、保护脑细胞药物及防治各种并发症等内科治疗基础上，治疗组另给予颅内血肿微创穿刺清除术。操作方法：采用CT标志物定位法，选择与血肿最近且避开大动脉血管和主要功能区的位置为最佳穿刺点，以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离为进针深度（血肿量>80 ml或血肿破入脑室植入两根针）。选取合适长度的YL-1型穿刺针（北京万特福科技公司生产），在专用电钻驱动下钻透颅骨和硬脑膜，离断塑料卡环，拔出针芯，插入塑料针芯，将针体推进血肿中心，拔出塑料针芯拧紧盖帽，轻轻自侧管抽吸血肿液态和半固态部分。遇到阻力时，用震荡手法制造工作空间（有新鲜出血时不作此震荡手法），然后拧开盖帽，置入血肿粉碎针，用冲洗液（生理盐水500 ml+地塞米松3 mg）经血肿粉碎针加压冲洗（有新鲜出血时用生理盐水250 ml+肾上腺素3 mg冲洗，并静脉注射立止血1 KU，冲洗脑室时单用尿激酶），自侧管引流排除冲洗液，循环冲洗至冲洗流出液呈淡红色后停止冲洗，关闭侧引流管，注入含2～3万U尿激酶液4 ml，保留2～3 h后开放引流。根据血肿排除量及复查CT结果决定冲洗次数和引流时间，一般每天冲洗注入尿激酶液1～3次。术后第2天和第3～5天复查CT，直至血肿彻底清除(或清除70%以上)为止，拔除穿刺针，局部缝合并无菌加压包扎。

1.6 疗效评定[1]

治愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；显效：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3 级；进步：功能缺损评分减少18%～45%，病残程度4级；无效：功能缺损评分减少17%以下；恶化：功能缺损评分增多18%以上或死亡。

2 结果

对照组病死率与出血量及破入脑室率呈正相关，治疗组治愈率和总有效率(治愈、显效和进步病例)明显高于对照组(P＜0.05)，病死率明显低于对照组(P＜0.05)。其中治疗组出血量>80 ml的91例中死亡32例(对照组29例死亡21例)，破入脑室26例中死亡7例(对照组9例死亡6例)。两组治疗结果见表1。

3 讨论

高血压性脑出血发病急，进展快，致死率与致残率极高。我院1998年8月前采用内科保守治疗，病死率高达39.2%。死亡原因多由于血肿周围的脑组织受压，水肿明显或血肿较大及血肿破入脑室系统，引起颅内压增高，使脑组织和脑室移位，变形，形成脑疝，脑疝是脑出血死亡最常见的直接原因[2]。本文对照组死亡的73例中，有48例直接死于脑疝，其余25例分别死于严重心律失常和心力衰竭、肺部感染、上消化道大出血、肾功能衰竭等并发症;治疗组死亡的72例中，37例死于再出血，7例死于严重心律失常，21例死于肺部感染，5例死于肾功能衰竭，2例死于上消化道大出血。因此，对颅内较大血肿的患者，尽量清除血肿，解除血肿占位效应，减轻脑水肿，控制或解除脑疝是抢救患者生命及促进神经功能恢复的关键。本文治疗组应用YL-1型一次性颅内血肿微创穿刺针治疗高血压性脑出血，可在短时间内将部分或大部分血肿清除，减轻对周围脑组织的压迫，使被挤压的脑组织及时复位，扩张的脑室及时复位，改善局部血液循环和脑脊液循环，减轻脑水肿、脑低氧，有效地保护神经功能，避免或解除脑疝。因此，治疗组病死亡率明显低于对照组，总有效率明显高于对照组。

3.1 关于穿刺定位

穿刺点的选择，是手术治疗效果的关键。我们采用CT片定位和CT下定位两种方法，我们主要采用CT下定位法，其优点有两方面：一是可了解血肿增大的情况，特别是入院时血肿量不大，但病情加重，可疑有继续出血或再出血的，CT定位时可以明确血肿增大情况；二是CT定位直观，准确，快捷，穿刺成功率100%。

3.2关于再出血的预防

微创穿刺术清除颅内血肿，操作不当易致再出血，再出血率12%～15%[3]， 本治疗组为6.7%。预防再出血的方法有四点：一是稳定血压，血压超过180/110 mmHg要用降压药控制血压在160/90 mmHg左右为佳；二是稳定情绪，对烦躁不安者用镇静剂地西泮或氯丙嗪（血压与体温高时）控制；三是抽吸血肿时动作轻柔，缓慢，防止颅内负压致再出血;四是冲洗液以生理盐水+肾上腺素等量置换，遇有活动性出血时以立止血1 KU肌注或静注。

3.3关于血肿清除速率

对于出血量大于80 ml者以两针穿刺为佳，引流过程中经常挤捏引流管保持引流管通畅。

3.4关于穿刺时机选择

我们的体会是在发病4～12 h穿刺为佳。时间过早可能存在继续出血；时间过晚不利于减轻血肿对脑组织的压迫，影响神经功能恢复与生存质量。

3.5关于脑室出血穿刺与引流

一是对于原发性脑室出血者，穿刺易致再出血而使病情恶化危及生命，对于意识清醒，无脑室系统梗阻者可采取内科保守治疗，勿急于行脑室引流术；二是引流袋保持一定高度，防止低颅压发生而加重病情。

总之，颅内血肿微创穿刺清除术是治疗高血压性脑出血积极有效的方法。具有安全、有效、微创、简便等优点，值得在基层医院推广。

[参考文献]

[1]杨期东. 神经病学[M].北京:人民卫生出版社，2002.109-111.

[2]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社，2001.143-148.

[3]钟有安.微创穿刺颅内血肿清除术临床相关问题的探讨[J].中风与神经疾病杂志，2003，20(3):270.

（收稿日期：2008-01-02）

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文

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