CRP、PCT、CD64在感染性疾病诊断中的应用
对发热为主要表现的疾病的诊断治疗，首先要判断是否为感染性疾病，其次，要判断感染的部位、性质及严重程度。其中，判断病原学分类引领着早期经验性治疗的方向。对于严重的细菌感染，早期诊断、早期使用抗菌药物，可以减轻病情，减少严重并发症，提高救治成功率。反之，对非细菌感染性疾病，盲目使用抗菌药物则可能滥用。传统上，最常用的感染指标为白细胞计数及其分类，其中中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞的计数及比例，可以帮助我们初步判断细菌性感染、病毒性感染、寄生虫感染等。时至今日，深入分析外周血常规检查结果仍然非常重要，但毋庸置疑，对复杂感染性疾病，仅靠传统指标有很大的局限性。新型炎性标志物的研究与应用为临床医生的判断提供了巨大的帮助。本文将对C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、中性粒细胞CD64等新型炎性标志物的意义和价值作一个介绍。
C反应蛋白
C反应蛋白的基础
C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是由肝脏合成的一种敏感的急性时相反应蛋白，因其可以与肺炎球菌细胞壁的C-多糖结合而得名。CRP不受红细胞、血红蛋白、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。CRP发现于1930年，但由于过去检测方法的落后，假阳性和假阴性很高，影响了CRP的临床价值。近年来，由于检测技术的进步，测定CRP更为简便、快速、可靠，使CRP临床应用价值大大增加。
CRP半衰期约15 h，健康人CRP的浓度很低，其变化不受患者的个体差异、机体状态和治疗药物的影响。在组织损伤、急性感染发生后6～8 h开始升高，随感染的扩散和加重而逐渐达到峰值，高峰值可达正常值的几百倍甚至上千倍，升高幅度与感染程度成正比。由于CRP在疾病发作6 h含量即迅速升高，持续时间与病程相当，一旦疾病恢复，CRP含量迅速下降，对临床有预报作用。
CRP可用于细菌与病毒感染的鉴别
CRP在细菌感染会明显升高，而病毒感染时通常正常或稍高，故CRP可作为细菌与病毒感染鉴别的参考指标，为疾病早期病原学类型的判断提供依据。对于急性感染性疾病的诊断，检测血清CRP较白细胞计数更敏感、更准确。正常人血清中CRP＜10 mg/L。CRP＜10 mg/L时可排除侵袭性细菌感染，CRP为10～99 mg/L时提示局灶性细菌感染，CRP＞100 mg/L提示败血症。CRP在婴幼儿感染中演变规律的研究很多。婴幼儿感染的血培养耗时长，阳性率低，不适于早期诊断，CRP可作为婴幼儿感染性疾病早期诊断的指标。
另外，恶性疟疾、真菌感染、支原体感染等CRP也会发生不同程度的升高，不可单纯根据CRP结果而做出细菌感染的判断。
部分自身免疫性疾病和恶性肿瘤CRP可持续增高
CRP持续增高而临床中毒症状轻微常提示机体存在慢性炎症或自身免疫疾病。类风湿活动期CRP明显增高，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现早、消失快。CRP水平与病变活动度呈正比。炎症缓解期和抗风湿治疗后，CRP转阴或消失比血沉快。停止治疗后已转阴的CRP重新升高，提示病变活动在继续。
范围广泛或比较巨大的肿瘤可伴发组织坏死或感染。如果排除感染，升高的CRP预示着预后不良或肿瘤的转移扩散。
CRP在心、脑血管疾病预测中的意义
研究发现，血清CRP水平与冠心病的发生、发展及预后有直接联系。高水平的CRP使心肌梗死的危险性增加3倍。对急性心肌梗死后或不稳定性心绞痛患者，CRP升高可使心血管意外的短期危险性增加。同时，CRP也可以作为治疗效果的预测因子。
在急性脑梗死老年患者中，CRP升高者预后不佳。CRP含量与梗死面积、神经功能缺损程度相关，是脑梗死患者病变程度的指标之一。CRP也参与血栓形成和动脉硬化的病理过程，是脑卒中的危险因素之一。
降钙素原（PCT）
降钙素原的生理基础
降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种糖蛋白，是降钙素的前肽，没有激素活性。在正常情况下由甲状腺的C细胞产生。血清中PCT的半衰期为25～30 h。在健康人血中PCT几乎检测不到（＜0.1 ng/ml）。微生物感染时PCT在机体所有组织和不同类型的细胞中持续释放。实质组织细胞（包括肝、肾、肺、脂肪和肌肉）是循环中PCT的主要来源。在细菌感染时，大量PCT产生，但并不引起血浆中降钙素水平和活性增加。
PCT主要用于全身性细菌感染
有全身表现的严重全身性细菌感染时血清中PCT浓度增高，而病毒感染或非感染性的炎症反应，血清中PCT浓度不增加或仅轻中度的增加。局部有限的细菌感染、慢性炎症时PCT不升高。自身免疫、过敏时PCT也不会升高。另外，PCT只是在少数患者的大型外科术后1～4 d可以测到。抗菌药物治疗感染被控制后，血清中PCT浓度逐步下降。PCT反映全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。
全身细菌感染时PCT最早在血浆中出现，2 h即可检测到，6 h急剧上升，8～24 h维持高水平。PCT＜0.5 ng/ml，不提示败血症。0.5 ng/ml≤PCT≤2 ng/ml时，可能存在败血症。2 ng/ml≤PCT≤10 ng/ml时，高度怀疑为败血症，且极有可能进展为全身重度感染。当PCT≥10 ng/ml表示肯定为败血症，且极有可能进展为全身重度感染或感染性休克。
鉴别
PCT与CRP的差异
PCT和CRP在用于诊断感染性疾病时，有如下特点：（1）感染发生初期，PCT增加较CRP早而快，感染控制后PCT降至正常范围也较CRP为快。（2）局部感染时PCT一般不升高，而CRP会升高，表明在没有全身表现的感染时，CRP更敏感。在有全身表现的严重感染时，检测PCT的意义更大；（3）患有自身免疫性疾病及胶原系统疾病的患者，血中的CRP大多升高，而PCT的浓度通常正常。因此，PCT诊断全身严重细菌感染时特异性更强，价值更大。
中性粒细胞CD64（PMN-CD64）
CD64是免疫球蛋白G（IgG）的Fc受体之一，即FcγRⅠ（CD64）。CD是分子量为72kD的跨膜糖蛋白。CD64主要表达于单核细胞、巨噬细胞、树突细胞等表面，其表达受细胞因子的调节。正常情况下，中性粒细胞（PMN）表面几乎不表达CD64。当机体受到感染时，在细菌细胞壁脂多糖、白细胞介素-12、γ-干扰素、粒细胞集落刺激因子等刺激下，CD64在中性粒细胞表面的表达可迅速升高。中性粒细胞具有吞噬并杀死微生物的功能，在机体防御细菌感染中起到关键作用。CD64表达增加是PMN活化的标志之一，可作为感染性疾病良好的诊断指标。
全身性细菌感染患者PMN CD64表达明显升高，细菌感染后0～24 h CD64大量表达并保持明显升高。有结果显示PMN CD64表达用于诊断细菌感染的灵敏度可达79%，特异度达到91%，可以作为早期诊断细菌感染的参考指标。PMN CD64表达与细菌感染有关，与患者年龄无关，对于新生儿、儿童、成年人不同年龄段人群的细菌感染时均可使用。检测PMN CD64可以判断败血症的严重程度及预后。当PMN CD64值在2000～12000分子数/细胞范围内，每升高1000单位，脓毒症患者的死亡率增加1.3倍。在感染造成的弥漫性血管内凝血（DIC）的研究中发现，PMN CD64的表达明显增高，其增高的程度与感染严重程度和存活率有关，成为感染性DIC预后的观察指标。
病毒感染、自身免疫系统疾病患者的PMN CD64表达不增加，类固醇药物、病程改善药物及细胞毒性治疗不会增加患者PMN CD64的表达。骨髓增生异常综合征、髓系白血病、妊娠、巨幼细胞贫血等患者的PMN CD64的表达无假性升高。故在自身免疫性疾病活动期是否合并感染、外科手术术后监测是否并发感染、监测抗菌药物疗效中有着重要的意义。
综上所述，CRP、PCT、CD64在感染性疾病诊断中均有很高的临床价值，但任何一种指标都不能完全替代其他的实验室检测方法，还需临床医生结合病情和相关的检测结果具体分析，对疾病进行诊断和治疗。
（编辑：邱静静）
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（摘编自健康报，作者施水泉）