感染性心内膜炎154例临床特点分析
[摘要] 目的 对感染性心内膜炎的临床特点进行分析。 方法 选取2007～2011年期间在我院就诊的感染性心内膜炎154例患者作为研究对象，回顾性分析所有研究对象的临床资料，包括年龄、性别、临床症状及特征、有无基础疾病、超声心动图检查及血培养结果。 结果 基础疾病以风湿性瓣膜病最为常见；感染来源主要为社区获得性感染；IE患者的临床症状及体征以心脏杂音最常见，其次为心衰、发热、败血症，其他临床症状及体征比较少见；血培养结果显示，IE患者最常见的致病菌为链球菌属，其次是葡萄球菌属；其他病原微生物少见。 结论 IE的临床特点较以往发生了明显变化，本研究为临床医生了解本地区的IE临床特点提供了数据支持。
[关键词] 感染性心内膜炎；临床特征；血培养
[中图分类号] R542.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）26-0137-03
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指由细菌、真菌、病毒、衣原体、螺旋体等病原微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，主要特点为持续的菌血症及心脏瓣膜赘生物形成，可引起败血症、瓣膜穿孔、瓣膜关闭不全、心衰；赘生物脱落而导致栓塞或猝死，病死率及致残率高。近年来，随着人口的老龄化、免疫抑制剂和抗生素的应用、心脏介入手术的不断开展，使得本病的病原微生物构成及其临床表现发生了变化。本文总结和分析了我院154例感染性心内膜炎的临床特点和治疗经验。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2007～2011年期间在我院就诊的感染性心内膜炎154例患者作为研究对象。其中男113例，女41例，男女比例为2.76：1，年龄7～62岁，平均（41.32±12.6）岁。
1.2研究方法
采用回顾性研究方法分析IE的临床特点、致病微生物、受累瓣膜、心脏基础疾病等。
1.3诊断标准
IE诊断标准采用新Duke[2]标准，满足下列条件之一者就可诊断为感染性心内膜炎：（1）病理学检查：经病理学检查结果证实心内膜有活动性炎症改变；（2）临床确诊：患者的临床表现中符合2项主要标准，或5项次要标准，或1项主要标准+3项次要标准。临床主要标准：①2次血培养均阳性，且培养出的病原微生物相同；②发现有心内膜受累依据。次要标准：①发热≥38℃；②有危险因素存在；③有免疫现象的存在；④有血管现象的存在；⑤2次血培养有1次阳性，或2次血培养均阳性，但培养出的病原微生物不同。
2 结果
2.1 IE分类
2.1.1 感染部位及是否存在心内异物 左心自体瓣膜IE125例，左心人工瓣膜IE共10例（早期PVE 3例，晚期PVE 7例），右心IE 21例，起搏器、除颤器导线相关IE 2例。
2.1.2 感染来源 在这154例感染性心内膜炎患者中，社区获得性感染137例，医疗相关性13例，静脉吸毒者4例。
2.1.3 活动性 符合以下四条之一者为活动性IE：①IE患者持续发热且血培养多次阳性；②手术时发现活动性炎症病变；③患者仍在接受抗生素治疗；④有活动性IE的组织病理学依据。在154例感染性心内膜炎患者中，活动性IE 108例，非活动性IE 46例。
2.2 基础性心脏病
154例IE原有基础心脏疾病病因见表1。
2.3 IE患者的临床症状及体征
由表2可见，IE患者的心脏杂音最常见（93例，占60.39%），其次为心衰（90例，占58.44%）、发热（64例，占41.56%），败血症（37例，占24.03%），其他临床症状及体征比较少见。
2.4 血培养结果
在154例感染性心内膜炎患者中，有118例患者在应用抗生素治疗前做了≥3套血培养，血培养送检率76.62%，其中阳性43例，阳性率为36.44%， 阴性75例，阴性率为63.56%。由表3可知，IE最常见的致病菌为链球菌属，其次是葡萄球菌属；肠球菌、分支杆菌、革兰氏阳性杆菌、少动鞘氨醇单胞菌及厌氧菌少见。
2.5 超声心电图检测结果
经胸UCG140例，经食道超声3例，其中赘生物130例，瓣膜脓肿1例，瓣膜穿孔4例，瓣周漏3例，腱索断裂2例。
2.6 治疗和转归
154例患者活动性IE抗感染疗程为（33.12±6.48） d，非活动性IE抗感染疗程为（19.74±4.76） d。154例感染心内膜炎患者中，有136例患者进行手术治疗，其中急诊手术18例，危急手术8例，择期手术110例，其余18例患者未行手术治疗。所有治愈患者随访1年以上均无复发，自动出院3例，死亡2例，均死于心力衰竭。
3 讨论
随着近年来对IE的预防及治疗水平有了较大程度的提高，但其发病率却有逐年上升趋势，且病死率及致残率一直处于一个较高水平[3]。且随着人口的老龄化、免疫抑制剂和抗生素的应用、心脏介入手术的不断开展，使得本病的病原微生物构成及其临床表现发生了变化[4]。本研究通过对在我院就诊的感染性心内膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，提高了临床医生对本地区感染性心内膜炎疾病临床特点的认识，有助于临床医生对该病进行早期诊断并进行及时治疗。
本研究结果显示，在这154例感染性心内膜炎患者中，男113例，女41例，男女比例为2.76：1，说明感染性心内膜炎以男性多发，年龄7～62岁，平均（41.32±12.6）岁，比文献报道的（43.5±15.4）岁略低[5]，说明患者的发病年龄有增大趋势，此年龄阶段的人群更应预防感染性心内膜炎的发生，原因可能是人口老龄化和现在的医学技术水平较高有关。另外，本研究结果显示，IE基础疾病中，风湿性心脏病仍占首位，与中山大学附属第一医院90年代统计数据相比所占比例接近[6]，而先天性心脏病及无器质性心脏病的比例增加，原因可能为近年来心脏介入手术发展、长期透析及风湿性心脏病的发病率下降有关。本研究结果显示，血培养阳性率为36.44%，比文献报道的33.9%[7]略高。血培养结果显示，IE致病菌中，以草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌为主的革兰氏阳性球菌占绝对优势，原因是其有表面黏附因子，利于细菌定植[8]。抗生素治疗原则遵循杀菌、联合、足疗程原则，对于患者行手术治疗后抗感染疗程的问题没有明确定论，我国陈国伟教授主张术后至少4～6周[9]，黄美容及陈树宝教授通过解读2005年美国心脏协会及2009年欧洲心脏病学会感染性心内膜炎诊断、治疗及预防指南后提出，术后应用抗生素的时间，需根据手术中切除的病变瓣膜或赘生物的培养结果。培养阴性者，术后应用抗生素时间与术前用药时间相加为完整疗程或至少2周；培养阳性者，治疗疗程应从手术后算起，并参考细菌对药物敏感程度调整抗生素种类[10，11]。根据我院活动性与非活动性IE的抗生素使用天数统计数据及随访结果，我们对IE术后抗感染疗程同意上述指南解读指导意见。另外，笔者在临床治疗中发现长疗程抗感染过程中出现诸多抗生素不良反应，包括药物热、皮疹、白细胞降低、肝肾功能损害等，临床医师必须熟练掌握抗生素用法用量，必要时行血药浓度监测。
本组154例感染心内膜炎患者中，有26例患者进行急诊手术治疗，只有2例死于心力衰竭，原因为在IE患者合并急性心力衰竭、感染不能控制及赘生物可能脱落导致栓塞事件时应及早手术，手术后去除感染性物质，修复受损组织，从而有效地避免患者的心力衰竭加重，避免了组织结构的不可逆破坏，说明对感染性心内膜炎患者进行手术治疗是一种较为有效的治疗方法，尤其是内科治疗无效时[12，13]。
综上所述，IE的临床特点较以往发生了明显变化，本研究结果为临床医生了解本地区的IE临床特点提供了数据支持。
[参考文献]
[1] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：312-313.
[2] 王焕玲，盛瑞媛. 感染性心内膜炎70例临床分析[J]. 中华内科杂志，2004，43（4）：33-36.
[3] Braunnwald E. 心脏病学-心血管内科学教材[M]. 陈灏珠译. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2007：1534.
[4] Wilson W， Taubert KA， Gewitz M， et al. Prevention of infective endocarditis： guidelines from the American Heart Association：A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever， Endocarditis，and Kawasaki Disease Committee， Council on Cardiovascular Disease in the Young，and the Council on clinical Cardiology， Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia， and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group[J]. Circulation，2007，116（15）：1736-1754.
[5] Brooks N. Antimicrobial prophylaxis for the prevention of infective endocarditis[J]. Br J Hosp Med（Lond），2011，72（6）：336-340.
[6] 陈国伟，郑宗锷. 现代心脏内科学下册[M]. 第2版. 长沙：湖南科学技术出版社，2002：881.
[7] 叶香芳，严冬，黄建荣. 感染性心内膜炎51例临床分析[J]. 中国微生态学杂志，2011，23（5）：453-455.
[8] 李法权，廖伟，王梦洪. 感染性心内膜炎67例分析[J]. 临床心血管病杂志，2009，25（1）：73-74.
[9] 陈国伟，郑宗锷. 现代心脏内科学下册[M]. 第2版. 长沙：湖南科学技术出版社，2002：891-892.
[10] 黄美容，陈树宝. 儿童感染性心内膜炎的治疗[J]. 中华儿科杂志，2012，50（6）：474-479.
[11] 刘于威. 二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全的疗效分析[J]. 中国医药科学，2013，13（16）：208-209.
[12] 陈凡，钱志勇，彭志勇，等. 感染性心内膜炎182例临床分析[J]. 中国感染控制杂志，2010，9（2）：100-102.
[13] 王国华，秦永文. 感染性心内膜炎72例临床分析[J]. 疑难病杂志，2008，7（7）：385-387.
（收稿日期：2013-06-08）