照顾一位感染性心内膜炎合并剥脱性皮炎患者的护理经验
摘要：本文旨在描述一例感染性心内膜炎合并剥脱性皮炎患者的护理经验，此个案照护过程时间长，照护难度比较大，有深入学习及探究的价值，故选此个案。护理时间为2015年7月27日至2015年10月10日。笔者采用Gordon十一项“功能性健康形态评估”的方法进行护理评估；并利用观察法及访谈法收集患者的社会支持资料。得出患者存在：感染、栓塞的风险、体温过高、皮肤完整性受损、焦虑5个主要护理问题。在照护过程中，通过抗感染，保护性隔离的方式，避免患者二次感染；通过健康教育，卧床护理，避免栓子脱落；通过物理降温及药物护理，控制体温；通过严格无菌操作及创面护理，以加强皮肤护理，避免皮炎扩大，加快皮肤恢复；通过与家庭成员及本人沟通，增加巡视及固定资深人员照护，提高患者的信任感及依从性等，协同家属参与个案照护计划，使能主动参与治疗及护理活动。并建议护理人员警惕感染性心内膜炎接受抗生素治疗的患者，加强皮肤观察及重视身体评估和心理护理。
关键词：感染性心内膜炎、剥脱性皮炎、创面护理、心理护理
前言
感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，一旦赘生物脱落，栓子随血流进入周围动脉，引起栓塞，如：肾动脉栓塞、肺动脉栓塞、脑栓塞、肠系膜血管栓塞、肢体动脉栓塞等，临床170例病患发生栓塞概率约32.1%[1]，重要部位栓塞致死性较高，因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。首选多种抗生素联合抗感染治疗，此个案并发剥脱性皮炎，以皮肤广泛潮红、肿胀、伴有持续性鳞屑剥脱为特征的炎症性皮肤病，是严重的药疹之一[2]。因皮肤广泛剥脱，容易导致通过皮肤破溃之处，导致机体感染，从而导致菌血症等更严重的问题，重症患者可因全身衰竭或继发感染而死亡[3]。因此，如治疗不及时或者护理措施不当，两种病症同时存在，常导致更恶劣的结果甚至死亡，此个案之特殊，护理过程十分重要，引发笔者分析此案例之动机，为护理同仁日后照护同类案例作参考。
护理评估
一、案例介绍
患者耿*平，男，75岁，经汉族，北京人，本科文化，退休人员。已婚，育有一子一女，居住在单位小区，本市医保，经济来源靠退休养老金及儿女支持。患者主因“发热3天，最高39℃”，于2015年7月27日由门诊，以“发热待查”诊断收入院，患者无家族史，有花粉过敏史，无药物过敏史，既往2007年有左腿膝盖外伤手术史。
二、入院经过及治疗过程
患者入院后立即给予抽血检验，监测生命体征，完善相关检查，7月27日血培养葡萄球菌（+），血常规白细胞12.3*10^9/L↑，ESR 20mm/h↑，CRP13mg/L↑，血白蛋白ALB28g/L↓（参考范围：35-52 g/L）8月3日心脏超声检查显示，二尖瓣膜活动度稍有下降，二尖瓣赘生物0.5cm大小，肺部CT提示肺部陈旧炎症排除呼吸系统疾病，初步诊断为感染性心内膜炎，给予患者抗生素抗感染治疗，患者7月27日至8月26日，使用氨苄西林、青霉素G、环丙沙星、万古霉素、左氧氟沙星、呋喃妥因、利奈唑胺等多种抗生素，体温控制不佳，8月26日10：00查房，患者出现红色斑丘疹，自8月26日至9月12日患者由局部发展至全身，经皮肤科确诊为剥脱性皮炎：经历皮疹期、水泡期、大泡期、剥脱期、恢复期，医生改变治疗方案，联合心内科及皮肤科，给予患者暂停抗生素，采取抗组胺、抗过敏、激素治疗等，皮肤采暴露疗法，严格无菌操作，创面护理，加强巡视，生命体征监测，每日重点记录及交班。10月10日患者皮肤恢复完整，体温控制佳，心内膜炎症状缓解，患者择日出院。
三、护理评估
护理期间为7月27日至10月10日，运用Gordon十一项“功能性健康形态评估”的方法进行护理评估，以观察、沟通、病史询问，心理及身体评估方式，搜集個案生理及心理资料，进行资料收集做整体性持续性评估，以确立健康问题，整理显著问题如下：
（一）健康认知与健康处理型态：个案对自身身体健康状况知晓，8月26日起患者由四肢皮肤向全身蔓延皮疹，患者由初期的焦虑，每日医生及护士团队交接班及宣教时，患者由焦虑逐步转变为接受及勇敢面对，对于医护人员在治疗及检查前的说明，会仔细聆听及询问相关问题，能够配合医生安排的治疗。
（二）营养代谢型态：个案住院期间体重下降9kg，血白蛋白ALB28g/L↓，通过询问方法评估患者，食欲下降，营养供给差，出院时体重下降，但食欲恢复，体重平稳，无胃部不适症状。
（三）排泄型态：个案入院前正常。入院后，8月28日起，随着皮疹的范围扩大及剥脱，个案行动差，不敢碰触腹部剥脱的皮肤，包括肛门皮肤剥脱，导致患者不敢喝水及食欲下降，减少下床次数，患者大小便较入院前减少，监测肾功能正常。
（四）活动运动型态：个案入院前，每日打太极1小时，8月26日始，由四肢开始剥脱性皮炎，严格卧床休息。
（五）睡眠休息型态：皮肤正常期间入睡6-7小时/日，出现皮疹后4-5小时/日
（六）认知感受型态：意识清楚，住院前后无差别
（七）自我感受与自我概念型态：个案是一个健谈、开朗的人，住院初期个案自我感受佳，药疹后持续约十几天的情绪低沉，因全身皮肤大面积剥脱，个案及其家属均表现焦虑甚至恐惧；
（八）角色与关系形态：注重子女关系，与家人关系好。无参与社会活动，目前往来多为邻居和亲友。
（九）性与生殖型态：育有一子一女。
（十）适应与压力耐受型态：适应力佳，耐受力在皮疹期焦虑，耐受差，家庭支持尤为重要。
（十一）价值与信仰型态：个案无明确的信仰角色。
文献查证
一、概念及发生机转
1、感染性心内膜炎：指因细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。典型的临床表现有发热、心脏杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等[4]。
2、剝脱性皮炎又称红皮病：临床表现为潮红、脱屑，累及全身或大部分皮肤表面。药源性剥脱性皮炎为严重的药物性皮炎，起初可呈猩红热样或麻疹样，并迅速传接全身，颜面有水肿，可发生水泡，弯曲部可有糜烂和结痂，口腔黏膜往往发生糜烂，自觉有瘙痒，患者常发热，肝肾等内脏也可有病变，预后不良[3]。
3、发生机转：病原微生物侵入血流，当心血管内存在病理损害或缺陷时，为病原微生物侵入创造条件。继之有白细胞、红细胞、血小板和纤维蛋白积聚，形成赘生物，使细菌能够在局部滋长繁殖。当赘生物破裂时，细菌被释放进入血流[5]。由于大量使用及不合理理使用抗生素，机体发生免疫反应，目前合并药疹的概率并不大，但是一旦发生将对患者的造成很大的生命危险[6]。
二、感染性心内膜炎常见护理问题及护理措施
1、感染
1.1护理问题：“感染性心内膜炎170例临床特点分析”指出此类患者首要问题为感染，与其发病机制有关，细菌、真菌和其他微生物感染[4]，导致一些列的感染症状；
1.2护理重点：感染期，患者应处于保护性隔离，遵医嘱给予患者执行检验、检查，确定其感染源，执行抗感染治疗，抗感染护理重点在于抗生素-用药护理。在护理的过程当中，不单单是遵医嘱执行的问题，因感染期的患者出现药疹往往为迟发型反应[7]，因此加强抗生素治疗期间的巡视，加强观测患者皮肤变化，有无瘙痒及其他不适症状是十分重要，同时做好药品使用评估及用药史评估也是非常重要的临床资料。
2、潜在并发症：栓塞和血管损害
2.1护理问题：有栓塞的风险，多见于病程后期，但在约1/3 的病人中是首发症状。经多例感染性心内膜炎的照护文献查证，大部分感染性心内膜炎患者，会形成赘生物，赘生物，一旦脱落，即形成血栓，栓子栓塞部位不同，对身体的伤害即不同，脑栓塞、脑溢血和弥漫性脑膜脑炎[4，5] 发生于42%～ 48%的病人，若栓塞部位在大血管，会引起血管损坏，冠状动脉损害可引起急性心肌梗死，肠系膜动脉损害表现如急腹症，肢体动脉损害表现为受累肢体变白、发冷、疼痛。
2.2护理重点：栓塞预防与护理，定期进行心脏超声检查，如果超声检查见到巨大赘生物，应嘱咐患者绝对卧床休息，避免剧烈运动和突然改变体位，以防赘生物造成动脉栓塞，监测生命征象，避免发生栓塞征象，错过抢救时机[8，9]。
3、体温过高
3.1护理问题：在多例（170例）感染性心内膜炎的临床研究及“浅谈感染性心内膜炎的护理”等文献查证到发热是早期最常见的症状，多在37.5 ～ 39℃之间[1，4，5]。对物理降温及退烧药不敏感，反复发烧，控制不佳。
3.2护理重点：卧床休息，高热病人给予物理降温，出汗多时及时更衣。正确测量体温，每4小时测量1次，严密观察体温变化并记录，把体温真实变化反映在体温单上。嘱患者卧床休息，采取舒适体位，限制活动量，为患者提供适宜的病房温度和湿度，温度20～22℃，湿度50%～60%，房内空气清新，利于呼吸，并保持安静[10，11]。
三、剥脱性皮炎常见护理问题及护理措施
1、心理问题：焦虑、恐惧
1.1护理问题：焦虑，恐惧：
经文献查证及教科书材料，剥脱性皮炎是一种严重的药疹，患者患病后精神紧张，担心疾病的预后和医疗费用。患者入院治疗后出现的药疹，因不能达到预期的治疗结果，全身剥脱期甚至可表现极度的焦虑和恐惧[6]。治疗过程中，皮疹有时退而复发，患者易产生悲观、抑郁情绪。护理人员应给予适当的安慰、解释，鼓励战胜疾病的信心。同时积极调动其社会支持系统和患者一起分担压力。
1.2护理重点：
心理护理：心理疏导至关重要，需要患者的积极配合，才能更好地恢复健康。开展角度可从三个方面执行，首先，患者家属角度，加强社会支持系统的建立，家庭成员及朋友等沟通更能让患者建立自信及希望；其次，患者本人角度，加强对自身健康问题的分析及健康教育，能让患者从根本上认识到自己的疾病状态及疾病发展进展，更大强度得到患者的支持，提高依从性，第三方面，加强医务人员的工作，能以“同理心”全身心的照护患者，从患者角度考虑问题，加强巡视及语言及肢体沟通，给患者更多的信息及自信[17]。
2、皮肤完整性受损
2.1护理问题：皮肤完整性受损
根据临床实际案例[13]及教科书记载[12]，药疹的分期为五期，分别体现不同程度的皮肤受损，不同期皮肤的发生及恢复结局各异，分为皮疹期、水泡期、大泡期、剥脱期、恢复期。
2.2皮肤护理重点：
2.2.1切断过敏原：在怀疑发生药疹情况下，需要医生的密切配合，停止可能引起过敏的一切可能病源。
2.2.2 皮肤护理：不同分期，不同的护理要点，应根据皮肤位置、水泡形成阶段等采取皮肤清洁、物理疗法、烤灯治疗、消毒皮肤等方式[12]，密切观察及监测，预防感染：剥脱性皮炎，因全身皮肤破损，创面极易感染，预防创面感染是治疗成功的重要条件[13]。
问题分析与确立
经由文献查证及个案临床资料的收集确立护理问题为：
1、感染：与患者心内膜感染有关
主观资料：入院时患者主诉发烧，乏力
客观资料：7月27日血培养葡萄球菌（+），血常规白细胞12.3*10^9/L，ESR 20mm/h ，CRP13mg/L ，8月3日心脏超声检查显示，二尖瓣膜活动度稍有下降，二尖瓣赘生物0.5cm大小
2、体温过高（07月27日-08月26日）：与患者感染有关
主观资料：患者入院时主诉寒颤
客观资料：测量体温高≥38℃
3、潜在并发症：栓塞：与感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成有关
主觀资料：患者自诉，近期活动耐力下降，持续高烧，物理降温效果不佳
客观资料：8月3日心脏超声检查显示，二尖瓣膜活动度稍有下降，二尖瓣赘生物0.5cm大小
若栓子脱落，易导致动脉栓塞，严重可致死。
4、皮肤完整性受损（08月26日-10月10日）：与使用多种抗生素，发生药疹有关
主观资料：患者皮肤渐进性出现皮疹及皮肤剥脱性发展
客观资料：患者入院抗生素抗感染治疗，治疗后皮肤出现药疹，后期发展为剥脱性皮炎，不同阶段的皮肤受损（皮疹期，水泡期，大泡期，剥脱期，恢复期）
5、焦虑（09月06日-09月20日）：与对身体状况进展；失落有关
主管资料：发生药疹的扩大，甚至蔓延到全身及发生剥脱性皮炎，患者表现忧虑及对病情好转的怀疑，因此表现心情低落，9月8日后，患者在医生及护士交班查房时，自诉“全身皮肤剥脱，每日要更换床单位十几次，实在是受不了了，什么时候能好？我快坚持不了啦”。
客观资料：入院前每日睡眠约6-7小时，住院期间约为5-6小时，剥脱性皮炎发展阶段每日睡眠大约4-5小时，个案表示睡眠休息状态差。
改善对策：遵照护理程序，设定护理目标，执行护理措施，给予护理评价，本个案突出护理特点如下：
1、感染：7月27日患者血培养阳性，血象指标异常，提示患者处于感染期；该患者照护重点在于保护性隔离[13]：床单位整洁，衣服舒适宽松，注重基础护理，避免刮伤皮肤；加强巡视，防止局部皮肤长期受压！发生药疹后，加强创面护理，无菌操作，避免皮肤感染，加强营养支持，提高机体抵抗力。同时加强团队合作性及避免交叉感染！
2、体温过高：分24小时、一周、三周等阶段设定体温管理目标，指导患者病房环境多通风，保证空气新鲜；同时保障湿度适宜[17]，患者后期由于出现剥脱性皮炎，加强管路护理及静脉营养支持护理，提高机体抵抗力。
3、潜在并发症：栓塞，因患者感染性心内膜炎，避免出现栓塞的风险，定期进行心脏超声检查，如果超声检查见到巨大赘生物，应嘱咐患者绝对卧床休息，避免剧烈运动和突然改变体位，以防赘生物造成动脉栓塞[11]。
4、皮肤完整性受损：分五期，不同时期照护重点不同；
基础护理，保护性隔离，消毒隔离及床单位整洁以外，更重要的为各期的重点护理：注意无菌操作，皮肤护理，创面护理
①皮疹期：应用生理盐水清洁局部皮疹皮肤，避免皮肤破损，指导患者避免抓挠、碰撞皮肤等动作
②水泡期：必要时，遵医嘱挑破局部大水泡，应用生理盐水清洁、消毒及凡士林纱布覆盖，干纱布外固定好
③大泡期：严格的无菌操作，创面的护理，加强口腔护理，消毒隔离
④剥脱期：建立皮肤压力伤追随表，督促，鼓励，协助患者翻身，操作时动作轻柔，用力适中，防止损伤患者皮肤；碘伏消毒大水泡，以无菌注射器穿破水泡抽取水泡内液体，保持穿破后水泡表皮的完整性，以促进其自然尽快自行吸收和恢复。对于小水泡，松弛渗液少的水泡，让其自然吸收，勿使其破溃。皮肤瘙痒时用炉甘石洗剂涂抹。加强会阴及肛门的护理
⑤恢复期；勿抓破结痂皮肤，待其结痂自然脱落，避免用热水烫脚，或用肥皂水洗脸，加强营养支持，促进皮肤恢复。
5、焦虑：此个案性格乐观，皮肤剥脱严重时期焦虑明显，最重要的在于建立患者的自信态度以及家庭支持。同时医疗团队的关心关注更是尤为重要的！
结论及讨论
结论：本个案原发病为感染性心内膜炎，治疗过程中合并剥脱性皮炎，在接近两个月的精心照护，药疹消退，皮肤完整性恢复，感染症状得到控制，择期出院，此个案特殊，抗感染、皮肤创面护理、心理护理等措施有效，很有价值。综合患者整体住院过程，病情发展比较特殊，病情照护方面比较严格，因类同案例较少，其整体的团队照护能力要求高，整体病房护士的交接班、医生的治疗技术等方面要求高。但是，本个案虽然突破艰难险阻但是其有心内膜感染的后续问题，得以控制但其在自身的抵抗力及抗感染治疗方面更需要进一步预防及护理，其下一步的照护及家庭健康随访至关重要。
讨论：此个案在临床治疗、临床照护方面均较为复杂，需要严格保护隔离、无菌操作、严密监测，但是有一点需要进一步讨论及研究的地方，感染性心内膜炎的治疗，以抗生素抗感染为主，那么如何有效阻止药疹的发生是值得探讨的，一旦演变成剥脱性皮炎，将带给患者严重的心理上、生理上、经济上等负担。
参考文献：
[1]李英，张晓娟，佃少娜.感染性心内膜炎170例临床特点分析[J]-实用医学杂志 2012（7）：1142-1143
[2] 周淑娟，侯志成，刘梦璇.剥脱性皮炎2例护理体会[J]-武警后勤学院学报（医学版）2013（4）：318-319
[3] 郝冰，刘平辉.药物过敏剥脱性皮炎药疹4例护理体会[J].中国民康医学，2011，23（12）：1531—1532
[4] 陆再英，钟南山.内科学，第九章 感染性心内膜炎[M]，人民卫生出版社第七版，第327页；
[5]陈静.浅谈感染性心内膜炎的护理[J].世界最新医学信息文摘2013 年第13 卷第23 期
[6]刘志军.药物性皮炎患者的临床护理分析[J]-中外健康文摘 2013（21）
[7]丁洁卫，唐志华.抗感染药物致剥脱性皮炎102例[J]. 中国现代应用药学杂志2008年4月第25卷第2期
[8] 郑浙悦，朱海宏，周余旺.感染性心内膜炎赘生物及常见并发症的超声诊断分析[J]. 中华医院感染学杂志.2014年第24卷第8期：1933-1935
[9] 李晓峰，裴斐等.92例感染性心内膜炎的临床表现和外科治疗[J]，西安交通大学医学版报，2011（7）：第32卷第4期
[10] 徐燕梅，王竹，任燕等.感染性心内膜炎护理体会[J].现代护理，2012- 01-06
[11]HoenB.Epidemiologyandantibiotictreatmentofinfective endocarditis：anupdate[J].Heart，2011，92（11）：1694-1770
[12] 张学军.皮肤性病学第八版[M]援北京：人民卫生出版社，2013：5
[13] 王珍，张凤月，邵方飞等. 薄其美药物性剥脱性皮炎60例临床护理[期刊论文]-齐鲁护理杂志 2011（36）
[14] 王晓霞，王淑娟，郑莉.重度剥脱性皮炎1例护理体会[J].河北医药，2012（3），第31卷，第6期：764
[15]Karadag A，Bulent Mentes B，Ayaz S. Colostomy irrigation：results of 25 cases with particular reference to quality of life.[J].Journal of clinical nursing 2015，4（4）.
[16] 华静，王霞，艾华等. 剥脱性皮炎的护理与临床观察[J]. 中国美容医学2012年7月第21卷第7期（下）：329-330
[17]何胜平，陈雅华，张振等.感染性心内膜炎112例临床分析[J]-南方医科大学学报 2013（2）：399