青霉素类抗生素应用中应把握的几个重要环节
【中图分类号】R978 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0397-01
青霉素自问世以来，挽救过无数的生命，在无其他抗生素的年代，青霉素在临床上可谓是一枝独秀。随着许多其他抗生素应运而生，青霉素在临床上的使用逐渐减少，但在基层临床上青霉素的使用还是很普遍的。本文旨在结合运用中的实践谈谈青霉素类抗生素应用中应把握几个重要环节。
1 了解青霉素类抗生素的分类、作用机理、特点及药物代谢动力学
1.1 青霉素类抗生素包括天然青霉素、口服不耐酶青霉素、耐青霉素酶青霉素、广谱青霉素与抗阴性杆菌青霉素五类。因其结构均含有6-氨基青霉烷酸（6-APA）母核，又称为青霉烷类。其共同的抗菌作用机制是通过影响细菌细胞壁的合成而杀菌，为繁殖期杀菌药。对人体毒性小但有过敏反应，青霉素类品种之间有交叉过敏反应，使用前需作皮肤过敏试验。青霉素类抗生素抗菌谱、抗菌作用强弱、对酶稳定性、对酸稳定性等均有不同程度差别，抗菌作用各有特色[1]。只有把握他们各自的特点，才能在临床工作中做到有的放矢。
1.2 青霉素广泛分布于组织、体液中。胸、膜腔和关节腔液中浓度约为血清浓度的50%。不易透入眼、骨组织、无血供区和脓腔中，易透入有炎症的组织。青霉素可通过胎盘，除在妊娠头3个月羊水中青霉素浓度较低外，一般在胎儿和羊水中皆可获得有效治疗浓度。本品难以透过血—脑屏障，在无炎症脑脊液中的浓度仅为血液浓度的1%-3%，在有炎症的脑脊液中浓度可达同期血液浓度的5%-30%.乳汁中可含少量青霉素，其浓度为血液浓度的5%-30%。
2 明确各种不同青霉素的临床适应症
目前，由于药敏试验的价格因素及基层条件的制约，尤其在急诊时，凭经验用药还是临床首选。青霉素为以下感染的首选药物。①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等。②肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等。③不产青霉素酶葡萄球菌感染。④炭疽。⑤破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。⑥梅毒（包括先天性梅毒）。⑦钩端螺旋体病。⑧回归热。⑨白喉。⑩青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎。如有条件，根据药敏结果用药是最佳选择，可有效的减少耐药的发生。
3 必须高度关注青霉素类抗生素的过敏反应
3.1 青霉素过敏反应的原因。青霉素过敏反应本质是一种抗原抗体反应，系由抗原、抗体相互作用而引起，青霉素G是一种半抗原，进入人体后与组织蛋白质结合而成为全抗原，刺激机体产生特异性抗体，存在于体内。当过敏体质的人遇有相应抗原进入机体后，即发生过敏反应。[2]
3.2 青霉素过敏反应的主要临床表现。青霉素过敏的临床表现主要有三个方面：（1）过敏性休克：发生在青霉素皮试或注射的过程中，有的发生在用药后数秒、数分钟后至半小时后，也有极少数病人发生于延续用药的过程中。其临床表现如下：①呼吸道阻塞，由于喉头水肿，肺水肿引起病人胸闷，气促，呼吸困难伴濒危感。②循环衰竭症状，病人面色苍白、冷汗、紫绀、脉搏细弱，血压下降，烦躁。③中枢神经系统症状，由于脑组织缺氧，可出现意识丧失，抽搐，大小便失禁。（2）血清病型反应：用药7～12天内出现，临床表现与血清病情相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹，全身淋巴结肿大，腹痛等症状。（3）各器官组织的反应：①皮肤过敏反应，主要有荨麻疹，严重者可发生剥脱性皮炎。②呼吸道过敏反应，可引起哮喘。③消化道过敏反应，可引起过敏性紫癜，以腹痛便血为主要症状。我们必须对青霉素过敏的临床表现有一个全面清醒的认识，以保证及时准确的处理。[1]
3.3 青霉素过敏性休克抢救。青霉素过敏休克一旦发生，应争分夺秒，全力以赴就地抢救。[3]具体如下：①立即停药、平卧、保暖、氧气吸入。②即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml，小儿酌减，如症状不缓解，可每20-30min皮下或静脉再注射0.5ml，同时给予地塞米松5mg静脉注射，或用氢化可地松200-300mg，加入5%-10%葡萄糖溶液静脉滴注。③抗组织胺类药物如盐酸异丙嗪25-50mg、或苯海拉明40mg肌肉注射。④针刺疗法：如取人中、内关等穴位。⑤经上述处理病情不见好转，血压不回升，需扩充血容量，可用右旋糖酐。必要时可用升压药，如多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等。⑥呼吸受抑制可用兴奋剂，如尼可刹米、山梗茶碱等。必要时行人工呼吸或行气管切开术。⑦心脏骤停时，心内注射强心剂，并行胸外心脏按压。⑧肌肉张力减低瘫痪时，皮下注射新斯的明0.5-1ml。
3.4 青霉素过敏反应的预防。预防是避免意外的最好途径，要做到：①询问有无青霉素过敏史后再做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做过敏试验。②过敏试验阳性者一律严禁使用青霉素药物。③患者曾使用过青霉素，停药3天后如仍需注射青霉素，应重新做过敏试验。更换批号也需做过敏试验。④青霉素必须现配现用。⑤皮试阴性，肌注青霉素后，必须叮嘱病人“原地待命”20-30min，不得外出走动。⑥有过敏性疾病的病人，首次静脉滴注青霉素时，即使皮试阴性也应特别重视，常规备用肾上腺素并现场留护。⑦青霉素阳性反应者，应在病历、床头上、注射单上做特殊标记并告之患者及其家属。⑧既往曾发生青霉素过敏性休克的病人，最好不要与输注青霉素的病人住同一间病房，护士接触该病人前要先洗手，消毒用碘酒、酒精瓶要专用，以防万一。
4 青霉素皮试注意事项
4.1 青霉素皮试的注射部位、试验剂量、配制及皮试结果的判断[4]。部位：前臂掌侧中、上1/3处为宜。剂量：0.1ml含青霉素20-50U。判断标准，阴性：注射处无红晕或红晕直径<1cm，并无自觉症状，可注射。阳性：局部中心晕团和周围红斑直径超过1cm或红晕周围有伪足，严重时可出现过敏性休克。近几年多采用与腕横纹平行皮肤进针做皮内试敏，可以减轻疼痛，甚至无痛[5]。在临床试验中，发现用生理盐水配制的皮试液假阳性率比用注射用水配制的皮试液皮试假阳性率要低[6]。原因为生理盐水配制的青霉素皮试液是等渗液，渗透压与组织液相等，与组织液混在一起时，细胞体积无明显改变，故疼痛反应较轻。
5 其他相关注意事项
①毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等（青霉素脑病）。此种反应多见于婴儿、老年人和肾功能不全患者。提示我们在临床应用中要合理控制剂量，慎用鞘内给药。②赫氏反应：用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等疾病时可由于病原体死亡致症状加剧，称为赫氏反应。正确判断有利于准确分析病情。③应用大剂量青霉素钠可因摄入大量钠盐而导致心力衰竭。
参考文献
[1] 王少华，王霞；妇产科合理用药.北京：人民卫生出版社，2004，90-101
[2] 张远，付定一；药理学，北京：北京医科大学出版社，2001，8
[3] 任莉莉，王秀萍；护士继续教育手册，郑州：河南科学技术出版社，2001，49
[4] 崔焱；护理学基础.2003，2
[5] 康胜男，王甲，丛淑丽；关于减轻过敏试验引起的探讨，实用护理杂志，1995，11（3）：3-4
[6] 王玉芝；注射用水和生理盐水配制青霉素皮试假阳性率比较，实用护理杂志，1995，11（3）：3