心脏瓣膜病机械瓣膜置换术后疗效的随访研究
[摘要] 目的 研究心脏瓣膜病机械瓣膜置换术的疗效。方法 选取125例心脏瓣膜病患者，根据所置换人工瓣膜的类型分为两组：A组85例应用机械瓣膜置换，B组40例应用生物瓣膜置换。比较两组的疗效，随访预后情况。结果 A组围术期死亡率差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后心功能较术前均显著改善，A组术后心功能优于B组。A组瓣周漏、血栓栓塞、人工瓣膜性心内膜炎的发生率均低于B组（P均<0.05）。 结论 机械心脏瓣膜置换术治疗心脏瓣膜病疗效确切，心功能改善明显，术后存活率高。选择合理的手术时机、术中良好的心肌保护及有效的术后抗凝是减少并发症的关键。
[关键词] 心脏瓣膜病；瓣膜置换术；机械瓣膜；生物瓣膜； 抗凝
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）07-0146-02
心脏瓣膜病是由心脏瓣膜损伤所致的各类生理功能紊乱疾病，瓣膜置换术被逐年广泛应用于心脏瓣膜病的治疗中且效果良好。机械瓣膜与生物瓣膜是常用的置换假体，但对于二者的疗效学界仍有争议。本文选取2010年2月～2013年6月我院行瓣膜置换术治疗的125例心脏瓣膜病患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2010年2月～2013年6月我院行瓣膜置换术治疗的125例心脏瓣膜病患者，男82例，女43例；年龄34～86岁，平均（55.9±12.1）岁。其中风湿性心瓣膜病57例，先天性心瓣膜病33例，退行性心瓣膜病25例，心内膜炎10例。心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ级99例。合并房颤36例（28.8%），肺、肝、肾功能不全14例（11.2%）。根据所置换人工瓣膜的类型将患者分为两组：A组85例应用机械瓣膜置换，B组40例应用生物瓣膜置换。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2手术方法
所有患者均全身麻醉，低温体外循环下取胸骨正中切口，常规行瓣膜手术治疗。其中二尖瓣置换采用右心房-房间隔径路；主动脉瓣置换取主动脉根部横切口。A组：应用进口的CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、GK-2瓣等机械瓣。其中行二尖瓣置换术51例，主动脉瓣置换术22例，三尖瓣成形术8例，三尖瓣置换术4例；B组：应用CARBOMEDICS瓣、Carpentier-Edwards猪瓣、牛心包瓣等生物瓣。其中行二尖瓣置换术23例，主动脉瓣置换术9例，三尖瓣成形术5例，三尖瓣置换术3例。两组患者术后均常规应用药物维持血压、控制室性心律失常，并常规监护循环、呼吸、肝肾功能及引流情况。术后12～24 h予华法林4.5～6.0 mg口服抗凝，后根据INR水平及时调整剂量；待胸部引流量小于20 mL/h，予肝素（0～25） mg/kg静脉推注，6h/次，后根据ACT值及时酌情加减剂量。定期复诊。
1.3疗效评定标准[3]
术后随访12个月～1年，失访者记录最后一次随访日期。完全失访者与非心脏瓣膜病相关死亡者列为截尾数据进行统计处理。参照1996年Edmunds等发表的《心脏瓣膜手术后病态率及死亡率报告指南》（修订版），评定两组患者疗效及预后。
1.4统计学方法
数据应用SPSS15.0统计软件包进行处理，计量资料以（x±s）表示，结果采用t检验，计数资料采用χ2检验。危险因素采用多重线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组病死率及远期存活情况比较
A组围术期死亡2例（因低心排出量综合征死亡1例，肾功能衰竭死亡1例），占2.4%；B组死亡1例（因低心排出量综合征死亡），占2.5%。两组病死率比较，差异无统计学意义（χ2=1.102，P=0.078>0.05）。随访期间，A、B两组发生心脏瓣膜病相关性死亡（心功能不全）各1例，差异无统计学意义（χ2=2.001， P=0.059>0.05）。
对术前各因素行多重线性回归分析，结果表明，心脏瓣膜病患者远期存活与手术时的年龄、心功能、是否合并房颤、器官功能不全等因素有关，差异均有统计学意义（P均<0.05）（表1）。
表1 心脏瓣膜病患者远期存活相关危险因素分析
2.2两组术后心功能恢复情况比较
两组术后心功能较术前均显著改善，A组术后心功能优于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
表2 两组术后心功能恢复情况比较（x±s，级）
2.3两组术后并发症比较
随访均未发现人工瓣膜结构性衰坏所致死亡或需再次手术的病例。两组术后中远期并发症主要为瓣周漏、血栓栓塞、出血、心内膜炎等。其中A组瓣周漏（0%）、血栓栓塞（1.2%）、人工瓣膜性心内膜炎（0%）的发生率均低于B组（2.6%、5.3%、2.6%），差异有统计学意义（均P<0.05）；两组出血发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
本次随访研究结果表明，A组围术期死亡率为2.4%，B组为2.5%，差异无统计学意义（P>0.05）。提示人工瓣膜类型并不影响术后患者的存活。对术前各因素行多重线性回归分析发现，心脏瓣膜病患者远期存活与手术时的年龄、心功能、是否合并房颤、器官功能不全等因素有关，说明瓣膜置换术的施行应仔细评估患者上述情况，综合考虑手术的风险与效果。由于儿童处于生长发育期，而生物瓣膜易钙化，我们建议对儿童期心脏瓣膜病患者尽量避免使用生物瓣。
两组术后心功能较术前均显著改善，A组术后心功能优于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）。行多重线性回归分析，结果表明，手术时年龄偏大或过小、合并持续性房颤及术前LVEF降低是影响患者术后心功能恢复的重要因素。有报道指出，左心室增大也是导致术后心功能恢复不良的一个重要危险因素，因此对于合并巨大左心室者行外科手术时，应严格术前检查和充分准备。
瓣周漏、血栓栓塞、出血、心内膜炎仍是瓣膜置换术后主要的中远期并发症。其中A组瓣周漏、血栓栓塞、人工瓣膜性心内膜炎的发生率均低于B组，差异有统计学意义（P均<0.05）；出血发生率差异无统计学意义（P>0.05），提示机械瓣较生物瓣的术后并发症率低，安全性相对好。
从上述随访研究结果来看，机械瓣与生物瓣用于置换各有优缺点，并不能简单替代，选择合理的手术时机、使用合适的瓣膜类型、及时的门诊随诊及有效的术后抗凝处理等可提高瓣膜置换术疗效，获得尽可能理想的手术效果。因此，随着临床组织工程技术的快速发展和实验室细胞研究的逐渐深入，生长性好、自我修复能力高的组织工程化心脏瓣将是今后瓣膜外科发展的一个重要方向。
综上所述，机械心脏瓣膜置换术治疗心脏瓣膜病疗效确切，心功能改善明显，术后存活率高。选择合理的手术时机、术中良好的心肌保护及有效的术后抗凝是减少并发症的关键。
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（收稿日期：2013-12-11）