急性心肌梗死误诊为胃肠疾病3例
病历资料
例1：患者，女，51岁，因上腹不适、恶心、呕吐、纳差1天来院。患者1天前因空腹饮酒后出现上腹不适，伴恶心、呕吐、纳差，无胸痛、胸闷、心悸、气短等，在当地诊室就诊，诊断急性胃炎，给予抑酸、抗炎、补液等治疗，症状无改善。第2天仍进行原方案治疗，症状仍不能缓解，故来我院就诊。入院后患者神志清，精神欠佳，心肺听诊阴性，上腹轻压痛，无反跳痛。急查血常规：WBC 11.2×109/L，RBC 4.83×1012/L，HGB 145.0g/L，PLT 230×1012/L，N 86.3%。心电图：Ⅱ、Ⅲ导联ST段压低，T波倒置。心肌酶谱：肌酸磷酸激酶（CK）872U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）238U/L，甘油三酯2.85mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.52mmol/L，肌钙蛋白阳性。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病-急性下壁心肌梗死。（此患者无既往病史）此患者经积极治疗不适症状消失，因不接受冠状动脉造影及冠脉支架植入术，带药出院。
例2：患者，男，75岁，因上腹胀痛、恶心、呕吐、纳差、乏力1周来院。患者在1周前无明显诱因突发上腹胀痛、恶心、呕吐、纳差，无胸痛、胸闷、心悸、气短等，在当地诊室就诊，诊断为急性胃肠炎，给予口服抑酸、促胃动药物等口服治疗。患者服药1周呕吐症状缓解，但不能进食，且上腹胀痛、恶心等症状无缓解，故来我院要求行胃镜检查。门诊医生先给予心电图检查，示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ导联ST段抬高，T波倒置。查体：T 36℃，R 28次/分，P 110次/分，BP 110/70mmHg，神志清，精神差，双肺底可闻及湿性啰音，心脏听诊未及病理性杂音。血常规：WBC 13.5×109/L，RBC 4.52×1012/L，HGB 135.0g/L，PLT 190×1012/L，N 88.0%。心肌酶谱：肌酸磷酸激酶（CK）1132U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）235U/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.85mmol/L，肌钙蛋白阳性。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病-急性广泛前壁心肌梗死，心功能不全Ⅳ级（Killip），原发性高血压病3级极高危组。诊断符合2001年急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗指南。此患者既往有高血压病史，服药不规律，血压控制不详。此患者经及时抢救治疗症状好转，心肌酶下降，肌钙蛋白转阴性，但心电图ST段下降不明显，考虑室壁瘤形成；在患者住院2周时因患者进食过量突发室颤及时抢救无效死亡。
例3：患者，女，73岁，因上腹胀、纳差1天来院。此患者有类风湿关节炎病史，曾行两次关节置换手术，长期卧床及口服自购抗风湿药物。1天前患者无明显诱因出现上腹饱胀不适，伴纳差，无胸痛、胸闷、心悸、气短等，在家自购所备药物（奥美拉唑肠溶胶囊、甲氧氯普胺等），症状无改善，第2天患者来我院就诊，门诊以“急性胃炎”收住消化科，入科后查心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高，T波倒置。血常规：WBC 10.5×109/L，RBC 4.22×1012/L，HGB 123.0g/L，PLT 190×1012/L，N 80.0%。心肌酶谱：肌酸磷酸激酶1106U/L，肌酸激酶同工酶185U/L，低密度脂蛋白胆固醇3.88mmol/L，肌钙蛋白阳性。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病-急性下壁心肌梗死。此患者尚在住院治疗中。
讨 论
心肌梗死的发病在我国近年来逐渐增多，男性多于女性，是在粥样硬化病变使冠状动脉狭窄的基础上，发生心排血量骤降，或在前负荷剧增时，使心肌严重缺血，引起心肌坏死，可发生于原无症状者中。典型症状表现为胸骨后或心前区疼痛或向颈部、左肩部放射，不典型的症状可表现为恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、食欲差、右胸痛、下颌部疼痛等。腹痛、腹胀、恶心、呕吐是消化科常见症状，以此为首发症状的急性心肌梗死易被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。急性心肌梗死有发病急、病程进展快、病死率高的特点，需引起急诊、门诊、消化科及基层医院医生的重视。急性心肌梗死出现腹痛、恶心、呕吐的发病机制：心肌坏死刺激迷走神经和心排血量减少或休克，引起胃肠系膜血流速度下降，胃肠道缺血，从而引起胃肠痉挛，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲下降等。因此老年人无明显诱因出现上腹胀痛、恶心、呕吐等症状时不能仅考虑胃肠疾病。
原因分析：①对于急性心肌梗死不典型症状认识不足。②有些老年人疼痛阈值较高，甚至不能清楚表述自己的不适症状。③有些临床医生的理论知识水平和实践经验缺乏，只注意消化系统症状及检查，忽视了心血管系统的检查，腹部正中掩盖心脏症状，缺全面、客观的分析和详细的临床动态观察而误诊。④未能及时进行必要的体格检查和辅助检查。如：心电图、心肌酶检查而致误诊。
经验教训：①腹痛、恶心、呕吐既是消化道疾病的常见症状，又是其他系统疾病常见的消化道表现，需进行鉴别。②医生在采集病史时应尽可能全面、详细、真实、具体，且多方面考虑、分析。③老年患者，无论有无冠心病易患因素，只要出现消化道症状，均应考虑急性心肌梗死的可能，常规进行心电图、心肌酶、肌钙蛋白等检查，并动态观察，以免误诊或漏诊而延误病情。且我们要加强对心肌梗死等危重症基本知识的传授，以利于及早发现病情变化和确诊，减少误诊，挽救患者生命。
参考文献
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