误诊、误治致死亡１例
案件资料
患者，女，汉族，45岁。于2004年6月24日因功血在某中医医院妇科门诊就诊，并于13时许在该院急诊科输液室输液，第1批液体为5%葡萄糖液+止血敏4g，静滴顺利；第2批液体为5%葡萄糖液+黄芪注射液40ml，于14：08时患者出现胸闷、心慌、呼吸困难等异常反应。院方停止输液，考虑为过敏性休克，立即给予抗过敏性休克治疗，并予5%葡萄糖250ml+多巴胺240mg静滴，地塞米松10mg静推，肾上腺素1mg静推，呼三联静推。14：18时又予肾上腺素1mg静注后，每隔4～7分钟静注肾上腺素2mg。抢救中给予胸外心脏按压及气管插管等心肺复苏术。14：29时给予肾上腺素5mg、阿托品液1mg，14：52时复给肾上腺素7mg、阿托品1mg静注，14：57时再次静注肾上腺素7mg，并继续行心脏复苏术，15：08时病人心跳、呼吸停止，双侧瞳孔散大、固定，抢救无效，宣告死亡。
尸体体表检验：女尸，身长160cm，发育正常，营养良好。尸斑呈暗紫红色，分布于尸体背侧（开始出现），尸僵存在于各大关节。发长11cm、色黑。眼睑闭，角膜清，左右瞳孔0.5cm，左右睑球结膜充血、瘀血。头面部无损伤，面色轻度青紫瘀血，口唇青紫，牙关紧闭，左侧鼻孔有血痂。颈部无损伤，胸部轻度塌陷，腹部无损伤。会阴部无损伤。阴道前庭见血性液体。右手第4掌骨近端有输液针痕，周围青紫（直径2cm）。左肘关节前面有输液针痕1处，周围青紫瘀血。右臀部外上方有1处注射针痕。右足背处有1处输液针痕。余四肢无损伤，指（趾）甲青紫。
尸体解剖检验：按常规切开胸腹部软组织并剥离之见胸部上段皮下出血。胸骨于第3肋下水平线性骨折，左第4肋骨于锁骨中线骨折，右第4肋骨于锁骨中线骨折，1～3肋骨水平胸骨左右缘肌肉出血。打开胸腔见左右肺前面挫伤，双肺瘀血、肿胀，左右胸腔各见100ml血性液体。心脏位置正常，心包表面有点状出血，切开心包，心包腔内有20ml淡黄色液，心脏外观明显增大，左心室呈收缩状态，质硬，左心耳正常大小。右心房室呈松弛状，质软。右心耳扩张10倍以上。心脏外观脂肪较多，冠状动脉前降支可见动脉粥样硬化。腹腔脏器位置正常，肝脏瘀血、肿胀，包膜紧张，表面光滑，切面血液溢出。回肠、升结肠轻度充血、水肿，脾脏呈铁青色，明显肿大瘀血，包膜紧张，表面光滑。左右肾瘀血，表面光滑，包膜紧张，切面有血液溢出。余腹腔脏器未见明显异常及病理性改变。盆腔脏器未见损伤，膀胱充盈，子宫颈充血、水肿。
病理学检验：①肺：肺气肿，灶性肺瘀血及肺水肿、肺出血，部分区伴肺透明膜形成。②心脏：心肌瘀血，心肌纤维水肿变性及间质水肿；部分心肌纤维断裂，以右心较明显；心肌脂肪浸润，以右心尤为明显；心尖部心外膜灶性出血；冠状动脉左前降支及其心肌内小分支动脉粥样硬化（纤维斑块形成期）。③全子宫：子宫内膜单纯性增生，肌层无明显异常；慢性子宫颈炎；双附件：双侧卵巢囊状卵泡，慢性卵巢周围炎，双侧输卵管充血。④肝：肝瘀血、水肿，肝细胞水样变性及灶性脂肪变性。⑤肾脏：双肾瘀血，肾小管上皮细胞水样变性，肾包膜下慢性间质性肾炎；肾小叶下动脉粥样硬化。⑥脾脏：脾瘀血，脾中央动脉部分硬化；脾周围轻度纤维性粘连。⑦胰腺：组织自溶；局灶性间质性胰腺炎，胰动脉粥样硬化。
讨 论
经解剖检验、病理学检验，该尸生前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、灶性脂肪肝、慢性子宫颈炎、功血以及其他器官动脉硬化等病症。经解剖检验、病理学检验未见过敏性休克之组织病理学改变，故排除抢救当时过敏性休克的存在。
据产品说明书介绍：黄芪注射液有增强心肌收缩力，增加心排出量等作用。静滴1次用量为10～20ml，用葡萄糖溶液或生理盐水稀释后用。该中医医院第2批液体为5%葡萄糖液+黄芪注射液40ml，显然用药过量。
据人民卫生出版社《医用药理学》（第2版）介绍：肾上腺素兴奋心脏的作用快而强……如剂量过大，静注过快，心脏的异位起搏过度兴奋，可出现心律失常，心动过速，甚至可发展为心室颤动。禁用于器质性心脏病、高血压病、冠状动脉病等。
该中医医院在抢救中连续使用肾上腺素7次（使用量为1mg、1mg、2mg、2mg、5mg、7mg、7mg），显然是误诊、误用禁忌药物。
据病理学检验：该尸心脏部分心肌纤维断裂，以右心较为明显。说明本例心室纤维颤动、心肌纤维断裂，是误诊、误用大量肾上腺素的结果。
解剖见：该尸胸骨、肋骨骨折，胸骨塌陷，严重肺挫伤致双肺气肿、水肿，肺灶性瘀血及肺出血，此仍胸外心脏按压复苏时按压过度所致。
综上：患者系2004年6月24日14：00时许因某中医医院成倍过量静注黄芪注射液造成心肌收缩力突然增强，心肌强力收缩，出现胸闷、心慌、呼吸困难。出现这些症状后，该院将其误诊为过敏性休克进行抗过敏、抗休克治疗，并大量使用冠状动脉疾病、器质性心脏病禁忌药肾上腺素，导致心肌超强收缩，超过心肌收缩极限，心室纤颤，心肌断裂，同时因超限胸外心脏按压复苏术致胸骨、肋骨骨折，肺挫伤、气肿、水肿、灶性瘀血及肺出血，进一步加重心脏负荷，加重心室纤颤及心肌断裂，最终导致呼吸循环骤停死亡。
结论：本例系过量用药（黄芪注射液），误诊、误治、误用禁忌药物加超限胸外心脏按压，呼吸循环（心脏）骤停而死亡，该例鉴定为一级医疗事故。