糖尿病合并肺结核患者降糖药物选择

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.123

糖尿病和肺结核均为临床常见病和多发病，而糖尿病患者又是肺结核的易患者，二者可合并存在，两病相互恶性影响，致使病情复杂，临床症状复杂多变，治疗难度大，2005～2010年收治糖尿病并发肺结核患者128例，观察不同的降糖药物对疾病整体疗效、不良反应的影响。

资料与方法

本组患者128例，男76例(59.37%)，女52例(40.62%)，年龄35～82岁，平均58岁，其中60岁以下70例，60岁以上58例。所有患者的肺结核诊断均符合1998年中华人民共和国制定的《中国结核病分类法》的诊断标准。糖尿病诊断符合2007年中华医学会糖尿病学分会制定的糖尿病诊断标准。治疗前所有患者肝、肾功能均正常。

临床特征：①肺结核病情况：所有患者均为继发性肺结核、涂阳、初治。合并结核性胸膜炎35例(27.34%)，伴空洞形成46例(35.93%)，其中CT提示虫蚀样多发小空洞18例(14.06%)，病变范围波及3个肺野以上25例(19.53%)。②糖尿病情况：128例均为2型糖尿病。治疗前空腹血糖分布在7.6～27.8mmol/L，平均血糖17.6mmol/L。③两病相关性：128例患者中有97例以糖尿病为首发病，占总数的75.78%，糖尿病病史3个月～20年；两病同时发现31例(24.21%)。

治疗方案：①结核病治疗方案：抗痨治疗方案均采用2HRZ(E)/4HR。②糖尿病治疗方案：在严格饮食控制的基础上随机分为3组：第1组二甲双胍三餐前口服；第2组二甲双胍三餐前口服加甘精胰岛素1次/日皮下注射；第3组门冬氨酸胰岛素三餐前皮下注射加甘精胰岛素1次/日皮下注射。

观察项目：每个月复查痰涂片3次，胸片1次；每半个月复查血、尿常规及肝、肾功能1次。血清谷丙转氨酶(ALT)42～100μ/L为肝功能异常增高的指标，ALT＞100μ/L为肝功能明显增高的指标，血肌酐(Cr)78～178μmol/L为肾功能异常增高的指标，Cr＞178μmol/L为肾功能明显增高的指标；开始治疗时每隔3天查1次，3餐前、3餐后2小时及0AM、3AM血糖，根据血糖情况调整降糖药剂量，血糖稳定后改为每周查1次空腹及餐后血糖；同时观察患者恶心、呕吐等胃肠道反应。

疗效判断标准：①结核病疗效标准：标准化疗方案结束后根据痰检、胸片情况综合分析判断，分为显效组、好转组和无效组，显效组为病灶吸收大于一半，空洞闭合或缩小；好转组为病灶吸收小于一半，空洞缩小；无效组为病灶无明显吸收或有新病灶出现；死亡者纳入无效组。②糖尿病疗效标准：依据治疗期间空腹血糖复查结果将糖尿病控制状况分为良好、一般和不良3组，凡空腹血糖在7.0mmol/L之内为良好组，7.0～10.0mmol/L为一般组，>10.0mmol/L为不良组。

结 果

血糖情况，见表1和表2。

结核控制情况，见表3。

肝、肾功能的影响，见表4。

第1组和第2组各有1例在治疗后半个月ALT明显增高退出观察，见表5。

讨 论

近年来糖尿病和肺结核的发病率均呈上升趋势。两病并发时互相影响、互为因果，糖尿病患者糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱致细胞免疫功能降低，血糖及组织内含糖量增高为结核菌的繁殖提供了有利条件；而结核病可导致胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，两病并发在临床上具有病情较重、病程长、治疗困难、易复发等特点。血糖控制稳定有利于结核病痰菌阴转、病灶愈合、临床症状改善，如控制不良则痰菌阴转速度慢、阴转率低、临床症状反复、病灶吸收变化不明显。

肺结核合并糖尿病的治疗需两病同时进行，方可控制病情。病情的预后取决于血糖的控制，化疗的疗效，以及结核病的轻重。而控制血糖的选择本研究显示胰岛素强化治疗的效果明显优于口服二甲双胍组，患者中血糖控制理想者结核病的治疗效果良好，而血糖控制不理想者结核病治疗效果也差。提示两病合并，血糖控制是关键，治疗期间应早期进行合理化疗和积极控制血糖，定期复查血糖，以期保持血糖稳定且尽量达到理想水平，这样才能取得满意的治疗效果。

抗痨药多有肝肾毒性，而口服糖药亦对肝肾功能有不同程度的影响，如本研究中二甲双胍单用或与胰岛素合用，肝功能损害的比例均高。门冬胰岛素是用生物技术将人胰岛素氨基酸链B28位的脯氨酸由天门冬氨酸替代，其可溶性人胰岛素中形成六聚体的倾向在门冬胰岛素中被降低了，皮下吸收速度快，血糖浓度下降的更低，皮下注射后作用持续时间短，主要用于控制餐后血糖。甘精胰岛素是一种利用重组DNA技术生产的生物合成人胰岛素类似物，是在人胰岛素B链羧基末端增加了两个精氨酸，同时也把A链羧基末端A21位置的天冬酰胺替换成甘氨酸，这使甘精胰岛素在酸性溶液中完全溶解，在中性溶液中溶解度很低，因此，皮下注射后可持续释放，从而产生长达24小时平稳无峰值的可预见的血药浓度，做为基础胰岛素平稳降糖。两者合用为胰岛素强化治疗方案的一种，本研究表明不仅降糖效果好，且对肝肾功能的影响小，因此是糖尿病合并肺结核最理想的治疗方案。

参考文献

1 朱红,王建华.2型糖尿病并肺结核病的危险因素探讨.中华流行病学杂志,2006,27(1):58-59.

2 中华医学会结核病学.中国结核病分类法［J］.中华结核和呼吸杂志,1998:21.

3 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志,2008,24(2).

4 母义明,杨丽娟.糖尿病药物及胰岛素治疗新进展.中国实用内科杂志,2007,27(1):31.

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