局部切除治疗十二指肠乳头癌临床观察
十二指肠癌的根治手术治疗首选胰十二指肠切除术， 但因胰十二指肠切除术手术难度大， 并发症多， 死亡率较高， 不适合全身情况差、高龄以及有合并严重心肺疾病的患者及在基层医院开展。十二指肠乳头癌局部切除术作为十二指肠乳头癌治疗的一种手术方式， 可选择性地代替胰十二指肠切除术。本院自2009年运用十二指肠局部切除治疗十二指肠乳头癌21例， 取得一定疗效， 现报告如下。
1 ；资料与方法
1. 1 ；一般资料 ；自2009年9月～2013年9月， 收集本院十二指肠乳头癌局部切除病例21例， 其中男13例， 女8例。年龄最大者76岁， 最小者45岁， 平均年龄（52±9）岁。临床症状主要有进行性无痛性黄疸14例（67%）、上腹胀痛5例（24%）、其他2例（9%）。入院诊断的主要依靠临床症状及腹部B超、CT或MRCP检查显示肝内外胆管扩张；十二指肠镜及超声内镜发现十二指肠乳头隆起样肿物；部分患者行活检病理检查确诊。
1. 2 ；手术方法 ；采用上腹正中切口， 应用Kocher法打开十二指肠外侧腹膜， 游离十二指肠降部充分， 探查肿瘤局限， 活动度好， 无十二指肠乳头外浸润及淋巴结转移， 确定肿瘤位于十二指肠乳头部， 且可局部切除。在十二指肠降部前壁纵行切开约3 cm， 距肿瘤边缘1 cm处， 沿十二指肠乳头环周切开十二指肠黏膜、肌层， 边切边全层间断缝合， 间断缝合关闭十二指肠。11例经胆总管“T”管引流， 经延长管置入十二指肠10 cm以支撑吻合口， 防止胆管下段狭窄， 1个月后行T管造影后拔除， 胆肠、胰肠缝合严密， 使局部完全黏膜化。若术中未找到胰管或胰肠吻合不满意， 术后常规应用生长抑素。7例行胃空肠吻合， 常规放置鼻肠营养管或空肠造瘘管。十二指肠前壁切开的位置要适宜， 尽量靠近肿瘤位置， 避免术中牵拉过度、损伤创缘影响愈合。胃肠减压置于十二指肠降部， 术后可间断低压冲洗以保持通畅。
1. 3 ；随访及统计学方法 ；患者术后2年内， 每3个月复查1次， 2年以上半年1次， 计数资料用χ2检验， 累计生存率用寿命表法计算。
2 ；结果
所有病例手术均顺利完成， 手术时间（109±12）min， 术后给予肠内外联合营养支持治疗， 无术中及住院期间死亡病例， 住院时间10～42 d， 平均15.5 d。手术后均行病理检查确诊为腺癌， 切缘均未见癌侵润， 其中中-高分化腺癌19例， 低分化腺癌2例。术后并发十二指肠瘘1例， 经治疗后治愈。术后随访时间平均30个月， 失访2例， 随访期间死亡11例， 均死于肿瘤的全身转移。术后1年累积生存率为68%， 3年累积生存率为46%。
3 ；讨论
十二指肠乳头癌在消化系统恶性肿瘤中是较少见的肿瘤， 所占比例不到1%， 但是在壶腹周围恶性肿瘤中占第2位， 且有逐年增加趋势[1]。十二指肠乳头癌一旦确诊， 手术切除是目前最有效的治疗方法， 其中最常用的是胰十二指肠切除。胰十二指肠切除术由于切除脏器多、手术范围广、难度大， 且长期以来手术创伤大、术后并发症发生率及死亡率较高等情况， 不利于基层医院医生对此类手术的开展。特别是近年来由于恶性肿瘤的治疗侧重于提高生存质量、延长生命， 在国内、外均有采取局部切除术治疗十二指肠乳头癌的报道[2]。
十二指肠乳头癌大部分患者临床出现进行性无痛性黄疸症状， 这与十二指肠乳头特殊解剖位置有关， 一般早期即可引起胆管下段梗阻症状。特别是现代诊疗技术的进步， 使十二指肠乳头癌的早期诊断成为可能， 本组病例术前经B超、CT及MRCP检查起到了筛选作用， 通过ERCP、十二指肠镜及乳头部病理检查确诊。部分患者行超声内镜检查， 结合术前CT等影像诊断的TNM分期标准， 判定肿瘤术前分期。Ito等[3]报道超声内镜和导管内超声检查判定壶腹部癌分期的准确率达90%。虽然本组病例未全部行内镜超声检查， 但超声内镜作为一种新型可靠的检查方法， 必将在十二指肠乳头癌的诊断与术前分期过程中得到推广。
有研究表明[4]， 十二指肠乳头癌局部切除应满足以下两个条件：①瘤体直径<2.0 cm、无壶腹乳头外浸润、无淋巴结转移、术中病理证实分化程度高、恶性程度低的早期壶腹癌。②存在高龄、一般情况差、有严重合并症等高危因素。十二指肠乳头癌大多分化程度较高， 本组病例中中-高分化腺癌19例， 且肿瘤直径均<2.0 cm， 术后病理切缘均未见癌， 临床上已达到根治切除效果。十二指肠乳头癌局部切除由于不切除胰腺组织， 术后发生胰瘘等严重并发症的几率较低， 死亡率相对减少， 本组21例无严重并发症及手术死亡。Ridwelski[5]等的研究表明， R0切除是影响十二指肠乳头癌预后的最重要因素， 而且与肿瘤的部位及分化程度有关。局部切除虽不如胰十二指肠切除彻底， 但二者的生存曲线无显著差异[6]。该组患者均达到R0切除， 术后1年累积生存率为68%， 3年累积生存率为46%。与同期胰十二指肠切除治疗十二指肠乳头癌差异不大， 进一步印证了上述观点。
十二指肠乳头局部切除术与胰十二指肠切除术比较具有操作简单， 手术范围小， 不切除任何器官， 不牵涉胆道、肠道、胰管重建的优点， 特别是对于高龄等不允许做大范围手术的病人， 减少了胰十二指肠切除器官切除多、手术创伤大、胆胰胃肠道重建并发症多， 以及手术时间长所带来的不利因素， 降低了围手术期死亡率， 达到切除肿瘤， 改善生活质量， 延长生命的目的， 值得在一定范围内开展。
参考文献
[1]淦宇， 李宁， 鲁稳柱.原发性十二指肠乳头癌的诊断及治疗.中国普外基础与临床杂志， 2010， 17（12）：1299-1301.
[2]黎介寿， 吴孟超， 黄志强.普通外科学.北京：人民军医出版社， 1996：991-996.
[3]Ito K， Fujita N， Noda Y， et al. Preoperative evaluation of ampullary neoplasm with EUS and transpapillary intraductal US： a prospective and histopathologically controlled study. Gastrointest Endose， 2007， 66（4）：740-747.
[4]王坚， 杨林华.十二指肠乳头肿瘤局部切除术.中华消化外科杂志， 2013， 12（7）：520-523.
[5]Ridwelski K， Meyer F， Schmidt U， et al. Results of surgical treatment in ampullary and Pancreatic carcinoma and its prognostic parameters after R0-resection. Zentralbl Chir， 2005， 130（4）：353-361.
[6]冯继锋， 陈文友， 陈达丰， 等.原发性十二指肠乳头癌的预后因素分析.中华消化外科杂志， 2011， 10（5）：359-361.
[收稿日期：2014-05-08]