经肛门拖出标本腹腔镜直肠癌Dixon术应用的思考
[摘要] 目的 评价经肛门拖出标本腹腔镜直肠癌Dixon术临床应用。方法 对笔者所在医院2010年9月～2010年12月开展改良式经肛门取出标本的腹腔镜直肠癌Dixon术病例共8例进行分析。结果 8例患者手术顺利，无一例中转开腹，无腹部切口。手术时间约（240±30）min，术后肛门排气时间（2.0±0.5）d，腹腔镜下切断肠管时肠内容物流出腹腔8例，拖出标本时肠管标本受挤压导致其内液流出腹腔8例，拖出标本困难5例，术后两周发生直肠阴道漏1例，8例患者肛门控便均良好。结论 该术式无腹壁切口，术后康复快，但存在手术耗时长、可能增加腹腔感染及肿瘤种植发生率、不容易拖出标本等问题，因此，该术式有一定的临床应用价值，但目前尚未成熟，需进一步完善以便更好地应用于临床。
[关键词] 直肠癌；经肛门拖出标本；腹腔镜Dixon术；免切口
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-42-02
腹腔镜直肠癌Dixon术在临床上已广泛应用，在此基础上不断改进的术式，如经肛门或阴道等自然腔道取出标本，从而避免腹部切口的腹腔镜直肠癌Dixon术不断见报道。笔者所在医院于2010年9月～2010年12月开展改良式经肛门取出标本的腹腔镜直肠癌Dixon术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例患者，男4例，女4例，年龄56～80岁；病程2周～2个月，临床均有大便次数改变、黏液血便等直肠癌典型症状，CEA阳性，均有肠镜及病理确诊为直肠癌。其中高分化腺癌2例，中分化腺癌6例，Dukes A期4例，B期4例，无C期患者；所有患者肿瘤直径≤5 cm，肿瘤下缘距齿状线4～14 cm；合并有糖尿病或高血压者5例；所有病例均经腹部+盆腔CT或MRI或PET-CT扫描提示无淋巴及其他脏器转移灶。
1.2 手术方法
全身麻醉后取截石位，CO2经腹常规5孔法建立气腹，维持腹压14 mm Hg。进腹腔镜探查。取头低右倾位，将小肠置于右上中腹，超声刀沿黄白线打开后腹膜，游离肠系膜下动脉根部，hem-o-lok夹闭血管后于距腹主动脉1 cm处切断肠系膜下动脉。游离肠系膜下静脉根部，于胰腺下缘断离肠系膜下静脉。沿Toldt’s间隙自内向外游离左半结肠系膜，松解脾曲后外侧，切开左结肠旁沟侧腹膜，完成左半结肠游离，并向下游离直肠及系膜至肿物远端3 cm，完成上段直肠游离。全程注意保护输尿管、生殖血管、腹自主神经。超声刀沿左半结肠血管弓外修剪左半结肠系膜，并用断离乙状结肠动静脉2～3支分支血管，修剪至肿物近端约12 cm处，裸化肠管约2 cm，裸化肠管远端处用消毒鞋带结扎肠管。（1）对于肿瘤下缘距齿状线4～6 cm者，则扩肛后于齿状线上约1 cm处切断肠管，并从肛门脱出游离的肠管及系膜，于近端切除离肿物约10 cm以下含肿物肠管。手工环周缝合肠管于肛管。（2）对于肿瘤下缘距齿状线＞6 cm者，则于肿物下缘约3 cm处向远端裸化肠管约2 cm，于裸化肠管近端处用消毒鞋带结扎肠管。超声刀于两结扎点切断肠管，置入无菌标本袋，装入切除标本，标本远端对标本袋底部。扩肛后带齿卵圆钳肛门置入吻合器抵钉座，并手助拖出标本。冲洗、盆底后腹腔镜下闭合直肠肠管，荷包缝合吻合器抵钉座于近端肠管断端，经肛门完成直肠-结肠端端吻合。蒸馏水冲洗腹腔至干净，盆底创面放入抗肿瘤药物中人氟安。放置盆腔引流管并固定。
2 结果
所有患者手术顺利，无一例中转开腹，肛门控便良好。6例吻合器吻合，2例经肛门拖出手工吻合。手术时间（240±30）min，术中出血量（80±20）mL，腹腔镜下切断肠管时肠内容物流出腹腔8例，拖出标本时肠管标本受挤压导致其内液流出腹腔8例，拖出标本困难5例，术后肛门排气时间（2.0±0.5）d，术后两周发生直肠阴道漏1例，返院经禁食、肛门置管冲洗、对症等治疗两周治愈，余手术后5～8 d无并发症，顺利出院。
3 讨论
3.1 经肛门拖出标本腹腔镜低位直肠癌Dixon术的优点
该术式的优点：无腹部切口，美观同时避免腹部切口感染、切口疝、术后腹部切口疼痛不适等并发症；胃肠道功能恢复快，患者一般术后第1天可闻及较好肠鸣音，术后第2天上午有肛门排气，最迟到第3天早上有肛门排气。由于患者术后排气排便快，进食、下床活动等康复也快，这与以往文献报道基本相符[1]。本组病例除1例两周后发生直肠阴道漏外，其余病例无并发症，康复良好，顺利出院，提示该手术方法具有一定的临床应用意义。
3.2 经肛门拖出标本腹腔镜直肠癌Dixon术存在问题
3.2.1 可能存在淋巴清扫欠干净或破坏肠管血运风险 尽管患者术前经CT等扫描提示未见肿大淋巴，但扫描常规间距1 cm很有可能跨过肿大的淋巴，因而淋巴清扫仍很重要。有学者研究认为腹腔镜直肠癌手术在肿瘤切除范围、淋巴结清扫数目及远期生存率方面与开腹手术相比差异无统计学意义[2]。但由于该法修剪较长的肠系膜要求在腹腔镜下完成，保护血管弓的同时又兼顾淋巴清扫干净，无疑是对术者腔镜手术水平的考验。
3.2.2 从肛门拖出标本挤压肿物可能增加肿瘤种植发生率 从肛门拖出方式：以往文献报道标本肿物从肛门拖出无非是两种方式：1式，肿物远端切断肠管，从肛门拖出含肿物肠管[3]；2式，肿物近端切断肠管，从肛门反向拖出标本[4]。而本组手术除3例为1式拖出外，其余则是腹腔镜下结扎、切断含肿物肠管后，经肛门拖出标本，方法较以往文献有所改进，拖出标本时仍无法避免挤压肠管，并见有液体从标本结扎断端流出至腹腔。尽管置入无菌标本袋，但标本袋底部先从肛门拖出决定了标本袋意义不大。如标本袋口先从肛门拖出，则袋内胀气无法拖出。1式标本拖出法更有可能挤压肿物造成近端肠管种植，而2式反向拖出肿物也无法避免挤压肿物致种植，甚至可损伤残存直肠[4]。
3.2.3 标本拖出困难 尽管黄世锋等[5]报道手术肿物直径≤5 cm经充分扩肛后经肛门拖出标本较容易，黄世锋等认为手术肿物直径＜3 cm适宜经肛门拖出，本组手术肿物≤5 cm，平均3 cm左右，除1例肿物直径在2 cm左右及2例超低位分离切除后拖出的病例容易拖出标本外，其余拖出均有困难。标本从肛门拖出主要受以下两个因素影响：（1）患者肛门的可扩性；（2）标本的横径，标本的横径主要由肿物的横径、肠壁、肠管外脂肪等构成，因此，不应单纯从肿物直径大小来衡量是否容易拖出标本。
3.2.4 腹腔内切断肠管时肠管内容物流出可能增加腹腔感染发生率 腹腔镜下腹腔内切断肠管要求术前肠道准备较常规方法更严格。直肠癌术前肠道准备多采用口服泻药方法，泻药的量要加大，最好术前2～3 d禁食，否则很难泻干净。因此，术中切断肠管时很可能有部分肠内容物流出，增加腹腔内感染的机会。本组病例中切断肠管时均有肠内容物流出，虽未见术后腹腔感染发生，但要证实此法无增加腹腔感染几率仍需增大观察病例数进行统计学处理。
3.2.5 手术耗时长 腹腔镜手术时间较常规直视手术时间稍长是可以理解的，在此基础上才谈得上微创。有经验的腹腔镜术者做直肠癌Dixon术所需时间与常规开腹手术基本一样，即180 min左右。本组手术较常规腹腔镜手术步骤多：（1）两切缘肠管裸化，要求较常规腹腔镜下手术裸化肠管长；（2）预切除肠管外系膜内穿孔结扎；（3）腹腔镜下修剪系膜；（4）拖出标本；（5）腹腔镜荷包缝合吻合器抵钉座。因而，本组手术由腹腔镜经验较丰富的术者完成仍需要比腹腔镜常规手术时间多1/3，由于麻醉、持续手术操作等对机体的打击较大，因而“微创”的含量明显下降。
根据本组病例观察，经肛门拖出标本腹腔镜直肠癌Dixon术对病例选择应作充分筛选，最好选择肿物直径≤2 cm，未侵犯浆膜层，无淋巴转移的病例，这样术前能充分做好肠道准备，减少腹腔内切断肠管致感染风险；同时也容易拖出标本，把挤压肿物致种植的风险降低；最好不要选择新辅助治疗后的患者，因放化疗后相当长时间内病灶局部水肿，标本横径较大经肛门拖出困难。该手术具有一定的优点，但目前来说存在待完善的问题不少，应充分权衡利弊，严格筛选病例并由腹腔镜经验丰富的术者操作。期待该术式经临床上逐步完善，条件成熟后能成为一种值得推广的术式。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-01-09）