内镜下记忆合金支架植入治疗晚期食管癌性狭窄临床研究

【摘要】　目的　探讨内镜直视下置入记忆合金支架治疗晚期食管癌所致管道狭窄的临床疗效和安全性。方法　回顾性分析2009～2011年收治、失去手术治疗机会并接受内镜直视下带膜镍钛记忆合金网格支架植入术的晚期食管癌患者，根据临床和预后综合评价其疗效和安全性。结果　所有患者均一次性成功放置内支架，支架置入后吞咽功能明显改善且无严重并发症。结论　内镜下置入带膜记忆合金支架治疗晚期食管癌操作简单、疗效可靠、安全性高，是适用于临床推广的姑息性非手术治疗方法。

【关键词】　晚期食管癌；食管狭窄；合金支架；内镜

我国是食管癌高发区［1］，其致死率仅次于胃癌，在全国恶性肿瘤中居第二位。发病晚期，肿瘤侵犯范围扩展，多数患者已失去手术机会，并发狭窄、梗阻、食管气管瘘等并发症，常伴有严重营养不良或机能衰竭，生存质量低下。本院自2009年12月至2011年12月应用带膜镍钛记忆合金网格支架治疗晚期食管癌患者43例，取得了比较满意的效果，现报告如下。

1　资料与方法

急诊医学杂志，2010，19（9）：974976.1.2　术前准备　①术前行常规检查评估心肺功能和凝血功能，了解患者机体状况。②食管X线造影或内镜检查以了解病变长度、位置、狭窄程度，确定选用支架的型号和规格。③对患者进行术前心理护理，使其对治疗原理、操作过程和配合要点有明确的了解，积极配合。④口腔护理，包括口腔的清洁和消毒，摘除假牙等。⑤准备术中所用器材：电子胃镜（奥林巴斯，GIFV）；支架（直径1.8～2.2　cm，长度6～16　cm）、支架植入系统或支架释放系统，硅塑胶扩张器，交换导丝，Cobra导丝等均由山东省医疗器械研究所中试厂提供。⑥术前禁食禁水12　h，术前30　min以利多卡因胶浆局麻咽喉部，术前15　min肌内注射地西泮10　mg、哌替啶50　mg以及阿托品0.5　mg以镇痛和防止肌肉痉挛。

1.3　手术方法　①患者呈左侧卧位，局部麻醉后将胃镜送至食管狭窄部位上端，置入Cobra导丝，导丝通过狭窄部延伸到胃部以后退出胃镜，沿导丝置入扩张器，从小到大将狭窄扩张至合适宽度，以使胃镜顺利通过为宜，再入胃镜精确探查确定狭窄部位及长度，选择合适的支架系统。②选择好的支架装入置入器，然后再将置入器沿导丝缓慢滑入狭窄部，在胃镜监视下，使支架中点及食管狭窄中点重叠，在已确定位置一手固定内套管及轴心，一手拉动外套管缓慢释放支架。③再次进胃镜观察支架的位置及张开情况，必要时可注入冰盐水，对支架位置做再调整，最后局部喷洒温水，促使支架复形固定，术后一刻钟左右辅助患者口服一杯温水，加强支架复形。

1.4　术后处理　①术后24　h禁食禁水，并严密观察患者生命体征，X线造影检查有无食管内出血或支架滑脱。②针对患者情况静脉滴注抗生素及止疼药，防止局部感染。③术后24　h后可给予流质饮食，并且在恢复期禁用过冷食物。

1.5　疗效评价指标　吞咽功能　Neuhaus分级［2］：0级进食无困难；1级固体食物进食受阻；2级半流质食物进食受阻；3级流质食物进食受阻；4级饮水困难。

1.6　统计学方法　用SPSS　16.0软件进行统计学数据处理，吞咽困难症状为等级资料，采用秩和检验。

2　结果

2.1　临床疗效　所有患者均一次性放置支架成功，无损伤及异常出血；术后狭窄全部得到缓解，吞咽困难得到明显缓解（P<0.05），见表1；术后1周患者均能顺利进半流质或普通饮食，营养状况得到极大改善。

2.2　预后　主要是并发症的考察，本组未发生支架移位及穿孔等严重并发症。主要并发症包括胸骨后疼痛、术后再狭窄和胃食管反流三个方面。其中27例患者术后有胸痛，疼痛程度与狭窄程度平行，术后1周左右疼痛可自行缓解；4例在术后6个月内出现再狭窄，胃镜检查支架上食物残渣或新生物附着，经微波凝固治疗食管恢复通畅。③　3例胃食管反流，给予黏膜保护剂和抑酸药后症状得以缓解。

3　讨论

3.1　镍钛记忆合金的性能　①生物相容性：材料的生物相容性包括组织相容性和血液相容性，组织相容性指植人材料不使生物体组织发生炎症、致癌、过敏等反应，这是镍钛记忆合金可做食道内扩充支架的基础；血液相容性多指其抗凝血性，目前镍钛记忆合金在心血管系统中的研究也越来越受重视，是一种很有前景的新型生物医用材料。②形状记忆效应和回复力：形状记忆效应是镍钛合金的又一独特性能，是指在低温状态，镍钛合金很容易变形，而通过加热，又可完全恢复致原来的形态，借助这个原理，镍钛合金作为食管内支架具有良好的可塑性，只要支架设计合理，即可以保证顺利置入食管，又可以保证复形后内固定良好，无损伤且不易移位和脱落。③超弹性：镍钛记忆合金的超弹性使支架保持持续柔和的径向扩张力。从而既能顺从食道蠕动，既保持食道通畅，将患者的不适感减小到最低，研究也发现多数患者吞咽功能得以改善，呛咳、疼痛等症状得到显著缓解。④耐磨性：替代材料磨损是医学领域生物医用材料开发研究的限制条件之一，镍钛合金具备良好的耐磨性，作为食管内支架，不受日常饮食影响，很少发生损坏、移位、或是松动等，固定牢靠，并发症少，保证了治疗的安全性。

3.2　记忆合金植入的关键　①首先，必需选择适宜的支架类型，这要求手术操纵前对病变位置、程度、范围等的周密观察和准确评估。如果所选择支架过短，两端的伞状结构不能完全张开、固定困难，容易脱落，而且一旦肿瘤生长超过支架，可致再狭窄，如果所选择支架过长则给患者增加明显的异物感和不适感，影响患者正常生活和饮食，由于食管狭窄实际长度比食管X造影所见平均长度长约2　cm，所以支架的长度以上、下极各超过肿瘤2　cm为宜。②其次，对食管狭窄段准确定位［3］：支架置入器的位置应考虑到支架压缩后和释放后的长度差，以狭窄中心与支架中心对齐为宜，因此，术者在术前及术中应认真核对狭窄段的位置，认真做好术中标记，支架释放器植入时小心缓慢的进行，防止支架突然弹出而造成位置偏移。③另外，还应特别注意导丝的操作，保证金属导丝顺利通过狭窄段，并且在整个操作过程中，要保持导丝先端在胃内，以防输送支架时误入假道或导丝滑脱造成失败。④最后，术中操作和术后护理必需得到患者的充分配合，术前对患者进行手术知识培训和心理护理，包括术前准备、术中注意事项和术后饮食原则等。

综上所述，镍钛记忆合金支架治疗晚期食道癌性食管狭窄微创无痛、疗效可靠，可有效解除食管狭窄，改善梗阻症状，有助于患者改善营养状态，恢复身体机能，是适用于临床推广的姑息性治疗策略。

参　考　文　献

［1］　潘丽莹，覃益.胃镜直视下非覆膜与覆膜镍钛记忆合金支架治疗晚期食管癌比较.广东医学，2010，31（20）：2686.

［2］　艾尼瓦尔·马木提，冯晓波.带膜镍钛记忆合金支架治疗晚期食管癌临床分析.新疆医学，2011，41（11）：3335.

［3］　陈娴.内镜下置入记忆合金支架治疗食管狭窄65例临床应用研究.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（10）：15341535.

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