临床病例讨论教案模板
临床病例讨论制度
目
的：
加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平。
职
责：
医务部制定各种病例讨论要求，指导、监督临床科室开展病例讨论制度，质控部对各科室实施情况进行检查。
适用范围：
浙江省台州医院
正
文：
一、出院病例、病案质量讨论
临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。
1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。
2、出院病例病案质量讨论的内容：
(1)诊断不明的病例；
(2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例；
(3)严重药物不良反应病例；
(4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；
(5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；
(6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历；
(7)存在明显缺陷和错误的病历。
3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。
二、重危、疑难病例讨论
各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论（详见门诊会诊制度），及时解决诊治问题，每月至少2次。
1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。
2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。
3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。
4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。
5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务部或三线值班协助指挥、组织抢救工作。
6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。
三、术前病例讨论会
1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。
2、根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由主治医师查房时解决，对Ⅲ类、Ⅳ
类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。
3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。
4、术前讨论应在手术前3天进行。
5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。
6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务部审核，必要时报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。
7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。
8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。
四、死亡病历讨论
为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。
1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。
2、死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。
3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。
流程图：略
相关文件：
《浙江省台州医院安全积分管理办法》
《台州医院质量保证方案》
记录表单：
临床病例讨论资料
重大疑难手术审批单
临床病例讨论制度
加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平。
医务部制定各种病例讨论要求，指导、监督临床科室开展病例讨论制度，质控部对各科室实施情况进行检查。
一、出院病例、病案质量讨论
临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。
1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。
2、出院病例病案质量讨论的内容：
(1)诊断不明的病例；
(2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例；
(3)严重药物不良反应病例；
(4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；
(5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；
(6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历；
(7)存在明显缺陷和错误的病历。
3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。
二、重危、疑难病例讨论 各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论（详见门诊会诊制度），及时解决诊治问题，每月至少2次。
1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。
2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。
3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。
4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。
5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务部或三线值班协助指挥、组织抢救工作。
6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。
三、术前病例讨论会
1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。
2、根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由主治医师查房时解决，对Ⅲ类、
Ⅳ类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。
3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。
4、术前讨论应在手术前3天进行。
5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。
6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务部审核，必要时报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。
7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。
8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。
四、死亡病历讨论
为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。
1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。
2、死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。
3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。 流程图：略 相关文件：
《浙江省台州医院安全积分管理办法》 《台州医院质量保证方案》 记录表单：
临床病例讨论资料 重大疑难手术审批单
病理学临床病理讨论
病例讨论
（一）
病史摘要：
李×，男，农民，38岁，与本村张××打架时，被张用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍。第2天出现红、肿、热、痛，第3天体温上升达390·5C。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见疗效。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地县医院治疗，行左下肢截肢术。
病理检查：
左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。固体物镜检为混合血栓。
讨论题：
病人所患何病，其发生机制是什么？
病例讨论
（二） 病史摘要：
男性，43岁，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，检查死亡原因。死者生前身体健壮，无任何疾患。1986年9月23日晚饭后曾带其小孩外出游玩，晚11时回家后，被王××叫到马××家解决家庭纠纷，至半夜2时回家，返家后即言不适，此时患者面色苍白，出冷汗，胸闷不适，回家后一小时死亡。
尸检所见：
升主动脉及主动脉弓内膜散在有黄白色粥样斑块，左冠状动脉内膜也有黄白色粥样斑块，管腔狭窄，前降支距动脉口2cm处有血栓形成，血栓长1.5cm，左心室轻度扩张，心肌未见梗死，肺、肝、脾、肾充血状。
病理诊断：冠状动脉（左前降支）粥样硬化及血栓形成，主动脉粥样硬化，左心室轻度扩大，肺、肝、脾、肾淤血。
讨论题：
该病人迅速死亡，你考虑死亡原因是什么？
病例讨论
（三） 病史摘要：
男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次
日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便，便后上床，突然胸痛，随之呼吸困难，全身紫绀，抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。
尸检所见：
右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色，质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞肺动脉腔。
病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。
讨论题：
结合尸检发现，解释此病例由发病至死亡过程。病人死亡的原因是什么？
病例讨论
（四） 病史摘要：
女性，25岁，足月妊娠，于1998年2月16日10时，自然破膜，约10分钟后，出现寒战及呼吸困难。立即给予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。因病情恶化，继续给予阿托品、654-
2、氨茶碱、西地兰。出现呼吸改变后，给予“呼吸三联”药物静脉推注，行人工呼吸，心脏按摩，并给予“心脏三联”药物行心内注射，于2月17日清晨0时40分因抢救无效而死亡。
尸检所见：
双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，用刀刮之，用血性液体顺刀流下。镜下：肺部多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物、及角化细胞等，但以角化物为多。大部分肺泡腔充满水肿液，部分区域有出血，且较严重，肺泡腔内充满红细胞。全身各脏器充血水肿，心肌有变性。子宫足月妊娠，死胎，胎儿脐带绕颈一周半，两肺可见羊水吸入。
病理诊断：①双肺羊水栓塞，肺水肿；
②足月妊娠，死胎。
讨论题：
羊水栓塞的发生机制及产妇的死亡原因。
病例讨论
（五） 病史摘要：
王××，男性，32岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿，继而蔓延到右侧大腿，随到医院诊治。体检：T：
38.40
C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa（120/75mmHg）。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，右侧大腿、小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动受限。实验实检查：WBC18×109/L，N0.90，尿和大便常规检查未见异常。治疗经过：入院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注。入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压8/4kPa（60/30mmHg），随既心跳停止，抢救无效而死亡。
尸检所见：
青年男尸，发育正常，营养良好。右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，周径比左侧分别增大5.4cm和3.8cm，足部出现轻度肿胀。切面可见血性液体渗出。腹腔内可见少量淡黄色液体，腹腔各脏器外观未见异常。镜检：心肌细胞轻度肿胀，横纹消失，胞浆内可见少量红染颗粒。肝细胞轻度肿胀，可见多量粉染颗粒，部分肝细胞内可见圆形空泡。肾近曲小管上皮细胞肿胀，刷状缘消失。右侧腋窝下淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润。各器官组织均可见明显的血管扩张充血。右侧大腿及小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死，阴囊和腰部病变基本同上。
讨论题：
⑴根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。
⑵结合病史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。
病例讨论
（六） 病史摘要：
张××，男性，12岁，两周前左侧面部长一疮疖，肿胀疼痛，数天后，被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而入院。
体检：营养不良，发育较差，神志不清，T390
C，P140次/分，R35次/分。面部有一2cm×3cm的红肿区，略有波动感。
化验：白细胞总数：22×109/L，中性粒细胞：0.87。血培养金黄色葡萄球菌阳性。
尸检摘要：
发育、营养差，面部有一2cm×3cm的红肿区，切开有脓血液流出。颅腔：大脑左额区有大量灰黄色脓液填充，脑组织坏死，有4cm×4cm×5cm的脓腔形成。切片观察：脑组织坏死，大量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织。
讨论题：
⒈根据资料对本病例作何诊断？ ⒉本例脑部病变是怎样引起的？ ⒊从本病例中应吸取什么教训？
病例讨论
（七） 病史摘要：
唐××，男，50岁。上腹部疼痛15年，常在饭后1～2小时疼痛发作，但近二年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧，经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差。半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏到，急诊入院。体检：消瘦、面色苍白，四肢厥冷，血压：8/5kPa，心音快而弱。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬。
化验：WBC5×109
/L，N0.70，L0.25，M0.04。患者入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。
尸检摘要：
全身水肿，两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500ml淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区有4cm×5cm×5cm肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查，镜下见局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过粘膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大、黄色、质软、油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹Ⅲ染色呈桔红色。肾小管上皮细胞肿大，肾小管腔狭窄，肾小管上皮细胞内满布针尖大小伊红色颗粒。
讨论题：
⒈作出病理诊断，并按病变发展解释患者出现各种临床表现。
⒉肝、肾发生什么病变，分析其原因。
⒊患者死亡原因是什么？
病例讨论
（八） 病史摘要：
患者，女，40岁，农民。一月前，出现咳嗽、咳带血丝痰，半月前患者感乏力并发热、喀血。四天前患者开始出现声嘶，头痛，头晕，时有神志不清。
入院检查：T380
C，P105次/分，R17次/分，BP16/10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，颈部淋巴结可触及。胸透发现左肺上叶肺不张。血常规：RBC3.8
×1012/L，Hb75g/L，WBC15.8×109
/L。入院后一周，患者突然感觉左下胸锐痛，左胸浊音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400ml血性液体，胸水涂片，查见癌细胞。X线显示左胸腔积液，左肺膨胀不全。患者全身情况差，治疗无效而死亡。
尸检所见：
左锁骨上淋巴结肿大，左胸腔内约有350ml黄色混浊液体。双侧肺门淋巴结均有灰白色瘤组织转移。支气管内有白色粘液和脓性分泌物，左支气管和分支均被瘤组织浸润并且被阻塞。左肺高度萎缩，肺表面及小支气管周围均有瘤组织浸润，左肺上部近边缘处有一脓肿，直径3cm，右肺也有小的转移性瘤结节。肺门淋巴结和纵隔淋巴结被瘤组织浸润而粘连成块，双侧锁骨上淋巴结也发生转移。镜检：见圆形或椭圆形分化极差的瘤细胞密布于支气管壁内及周围组织并散布于肺泡、血管和淋巴管内。肝：重1240g，表面有略突起的转移性瘤结节，直径最大约0.5cm，镜下见肝血窦内有多个小的瘤细胞群。脾、胰、肾中均见成群的瘤细胞浸润。
讨论题：
⒈作出完整的病理诊断。
⒉病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿应如何解释？
病例讨论
（九） 病史摘要：
李某，男，50岁。半年前，背米时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经治疗休息后缓解。以后，每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。数周前上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，听诊两肺湿性罗音。今早晨解大便时，突然昏到，神志不清，经抢救无效，次日死亡。
尸检所见：
左心室肥大，左心室前壁有多个不规则白色瘢痕灶，其心内膜面有一拇指大附壁血栓。左冠状动脉前降支粥样硬化，其内血栓形成，血管腔闭塞。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。左侧内囊，见桃核大坏死灶（软化灶）一个，并见多量出血。双肺体积增大，切面可见泡沫状液体自切面溢出。
讨论题：
⒈对本病例应作何诊断？
⒉请按病变发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。
⒊患者的死亡原因是什么？
病例讨论
（十） 病史摘要：
赵某，女，32岁。心悸、气急、不能平卧一年，症状加重一周。患者幼时扁桃体经常发炎、发热。1
2岁时出现两膝关节红肿疼痛，以后肩、髋、踝关节也相继肿痛，呈游走性，反复发作，伴发热。当时医院检查抗“O”增高，血沉加快。两周后又出现心悸，活动后加重，经治疗后有所好转。20年来这些症状时好时发，且日渐加重，紫绀明显。近半年来出现夜间端坐呼吸，不能平卧。一周前心悸、气促加剧，伴少尿、腹胀，双下肢浮肿入院。
体检：半卧位，两颊暗红，紫绀，P115次/分，R30次/分，Bp14/8kPa（105/60mmHg），体温正常，两下肢浮肿，右下肢为甚，且左下肢呈暗红色。心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2cm处，心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音和Ⅱ级舒张期杂音，两肺下叶闻及湿性罗音，以左下叶为甚。肝右肋下4cm，质地中等，有压痛。
患者住院后虽经积极治疗，但症状未见改善，昨日起床去厕所，突然气急、紫绀加重，并发生休克，抢救无效死亡。
尸检所见：
①二尖瓣狭窄及关闭不全，左右心均扩大；
②左肺见多处楔形实变区（灰红色）；
③右肾有一楔形灰白色凹陷病灶；
④肝、脾、肺淤血；
⑤右下肢股静脉血栓形成；
⑥肺动脉主干的左分支内有4cm长，直径1cm的血栓；
⑦左心房后壁内膜粗糙，有瘢痕。
讨论题：
⒈作出病理诊断。
⒉以病理变化解释患者的各种症状及体征。
⒊患者死亡原因是什么？
病例讨论
（十一） 病史摘要：
张某，男性，62岁，因突然昏迷2小时而入院。患者10年前发现有高血压，血压24～34/13～16kPa。近年来常感心悸，尤以体力活动时显著。近半个月来常觉后枕部头痛、头晕、四肢发麻。今晨上厕所时突然跌到，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。
体检：T380
C，P60次/分，Bp28/16kPa。神志昏迷，呼吸深沉，鼾声大，面色潮红，左侧鼻唇沟较浅。颈项强直。心尖搏动明显，呈抬举样，心浊音界向左略扩大，心律齐，主动脉瓣第二心音亢进。左侧上下肢呈弛缓性瘫痪，腱反射消失。化验：WBC18.5×109
/L，N0.80，L0.20。尿：蛋白（＋＋），红细胞（＋），管型（＋），脑脊液呈血性。
入院后给予吸氧、降压药、脱水剂及止血药等治疗，疗效不明显，患者昏迷不断加深，继之呼吸不规则，终因呼吸、心跳停止而死亡。
尸检所见：
脑右侧内囊处可见3cm×2cm×2cm之血肿，局部脑组织坏死、出血，脑室内见大量凝血块，脑桥、中脑部分区域亦可见出血灶。心脏增大约为死者右拳1.5倍，左心室壁显著增厚，乳头肌增粗。镜检：心肌纤维明显变粗，核亦肥大。两肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面皮质变薄，皮髓质分界不清。镜检：入球小动脉及肾小球玻璃样变，肾小管萎缩、消失，残留肾小球及肾小管代偿性肥大。肾间质纤维组织增生，散在淋巴细胞浸润。脾中央动脉玻璃样变。
讨论题：
⒈本病例患的是什么病？死亡原因是什么？
⒉请对心脏病变作出诊断，并指出其相应的症状和体征。
⒊肾脏病变与高血压的关系如何？
病例讨论
（十二） 病史摘要：
患者刘××，男性，68岁，因心悸、气短、腹胀、双下肢浮肿五天来院就诊。10年来病人经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近五年以来，自觉心悸、气短、活动后加重，有时双下肢浮肿，但经过休息可以缓解。5天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史48年。体格检查：病人端坐呼吸，神智清楚，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，心音遥远，肝脏下缘在右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下8cm，脾脏在肋缘下可以触及，腹部叩诊可听见移动性浊音，双下肢凹陷性浮肿。化验室检查：WBC12.0×109/L，PaO29.8kPa（74mmHg），PaCO28.0kPa（60mmHg）。
讨论题：
⒈根据学过的病理学知识，为该病人作出诊断，并提出诊断依据。
⒉试分析病人患病的原因和疾病的发展演变过程。
病例讨论
（十三） 病史摘要：
患者王××，男性，59岁，10天前因高热3天入院。入院前4个月以来，病人有咳嗽，痰中带血，尔后出现胸闷、气短，食欲不振，明显消瘦，并时有低热。于入院前3天突发寒战高热，体温维持在380
C～400C之间。既往身体健康，吸烟37年。体格检查：T380C，P92次/分，R26次/分，神志清楚，急性病容。皮肤可见出血点，脾脏肿大。左锁骨上可触及直径1cm～2cm的淋巴结4枚，质地硬，无压痛。实验室检查：Hb68g/L，WBC26×109
/L，N0.98。胸部拍片显示左肺下叶主支气管阻塞，近肺门处可见5cm×6cm大小的致密阴影，左肺下叶内可见一直径4cm
的空洞。入院后进行积极抗感染治疗，但病情没有缓解。24小时前心率增快，脉搏细弱，血压下降，而后陷入昏迷，经抢救无效死亡。
尸检所见：
老年男尸，明显消瘦，皮色苍白，前胸及四肢皮肤可见多数出血点，左锁骨上淋巴结肿大，质地较硬。双下肢凹陷性浮肿。
⑴肺：见左肺门处有一不规则肿块，6cm×5cm×5cm，质硬，切面灰白色。镜检：肿块由异常增生的细胞构成，细胞呈巢状排列，肿瘤细胞体积较大，巢周围细胞呈短梭形，中间呈不规则形，病理性核分裂像多见，可见单个细胞角化，巢间为纤维组织。
⑵肝脏：肉眼见包膜紧张，切面外翻，右叶被膜下见3个直径2.5cm的灰白色结节，中心可见坏死出血。镜检：灰白色圆形结节的组织结构与肺门肿块相同。
⑶肾脏：肉眼可见被膜下有多数小脓点。镜检可见肾小管上皮细胞肿胀，内含大量红染颗粒，皮质和髓质内可见多数小脓点。
讨论题：
⒈分析该病人患有哪些疾病？并找出诊断依据。
⒉根据病史分析各种疾病的相互关系。
病例讨论
（十四） 病史摘要：
患者，男性，4岁。发热、咳嗽、咳痰10天，近
2天加重，并出现哮喘。体检：T390
C，P160次/分，R25次/分。患儿呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、精神萎靡、鼻翼扇动，双瞳孔等大等圆，颈软。双肺散在中、小水泡音，心音钝，心律齐。实验室检
查：WBC21×109
/L，N0.78，L0.17。X线检查：左、右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎，心力衰竭，入院后曾肌内注射青霉素、链霉素，静脉输入红霉素等，病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检所见：
肺：左、右肺下叶背部散在实变区，切面可见散在粟粒至蚕豆大小不整形灰黄色病灶。镜下，病灶中可见细支气管壁充血并有中性粒细胞浸润，管腔中充满大量中性粒细胞及脱落的上皮细胞，其周围肺泡腔内可见浆液和炎症细胞。
讨论题：
⒈临床诊断是否正确？根据是什么？ ⒉患者死因是什么？
病例讨论
（十五） 病史摘要：
男性，47岁，农民。浮肿、腹胀3个月，近一周加重。现病史：患者于4年前罹患肝炎，屡经治疗，反复多次发病。近两年全身疲乏，不能参加劳动，并有下肢浮肿。近3个月腹部逐渐膨胀，一周前因过度劳累同时大量饮酒，腹胀加重。患者食欲不振，大便溏泻，每日3～4次，小便量少而黄。
既往史：患者常年嗜酒，除4年前罹患肝炎外无其它疾病。
体格检查：面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄染，颈部两处有蜘蛛痣，心肺未见异常。腹部膨隆，腹围93cm，有中等腹水，腹壁静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，脾大在左肋缘下1.5cm。下肢有轻度浮肿。
实验室检查：RBC3.27×1012/L，Hb70g/L；
血清总蛋白52.3g/L，白蛋白24.2g/L，球蛋白28.1g/L；
黄疸指数18单位，谷丙转氨酶102单位。
X线食管静脉造影提示食管下段静脉曲张。
临床诊断：肝硬化（失代偿期）。
讨论题：
⒈你是否同意本病的诊断？为什么？
⒉病人为什么会出现腹壁静脉曲张和食管下段静脉曲张？请有病理学知识解释。
⒊本例患者的黄疸、腹水、浮肿、脾大怎么产生的？ ⒋本例肝脏可能出现哪些大体和镜下改变？
病例讨论（十六） 病史摘要：
女性，7岁，全身浮肿4天，呼吸困难1天，于1969年10月19日急症入院。患儿于本月13日早晨起床时两眼睑开始出现轻度浮肿，后逐渐加重，并遍及颜面、四肢以及全身，尿量减少，但一般情况尚好。至15日夜间开始出现呼吸困难伴有轻度发热，自述两侧上胸痛。入院当天下午，呼吸困难明显加重，无尿。患儿于两月前下肢发生多个脓疱疮，至今仍有少数未愈，余无特殊病史。
体格检查：T380C，P124次/分，R42次/分，Bp20/8kPa。营养、发育中等，烦躁，呼吸困难，不能平卧，呈急性病容，口周发绀，鼻翼扇动，全身有凹陷性水肿，两下肢有少数脓疱疮。两侧颈静脉轻度怒张。心界稍扩大，心音弱，无杂音，心率124次/分，律齐，两肺可闻及少许湿罗音。腹部膨隆，有轻度移动性浊音，肝右肋下5cm，边缘钝，质地中等，有压痛。
实验室检查：血象：RBC3.6×1012/L，Hb96g/L；
WBC13.9×109/L，N0.74，L0.23，M0.01，E0.02。尿常规：蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋），WBC1～3个/低倍，颗粒管型0～1个/高倍。酚红试验：2小时酚红排泄总量45%，血非蛋白氮37.2mg/dl，血沉1小时
26mm。X线：心脏扩大、心搏减弱，肺呈淤血表现。入院后经利尿、强心治疗后，病情未见好转而死亡。
尸检所见：
两侧肾脏呈对称性肿大，包膜紧张，表面光滑，色泽红，表面有小点状出血，切面皮质增厚，纹理模糊，但与髓质界限清楚。心脏扩大，肺呈淤血、水肿改变。
讨论题：
⒈对本病作出病理诊断，其在组织学上可有哪些改变？
⒉根据病理变化解释临床症状。
⒊该病例死因上什么？
病例讨论（十七） 病史摘要：
李×，女性，28岁，已婚，恶寒发热6天，腰酸、腰痛、尿频、尿急、尿痛3天。现病史：3天前觉腰部酸痛难受，排尿次数增多，每天多达20次左右，尿频、尿急、尿痛症状明显。既往史：半年前曾有“膀胱炎”病史，出院后，每日小便次数比往日增多，无尿痛。
体检：T400
C，P135次/分，R25次/分，Bp17.95/9.98kPa。心肺无异常，肝脾未触及，右肾区（脊肋角）有明显叩击痛。实验室检查：WBC17.95×109
/L，N0.85，L0.15。尿常规：蛋白（＋），红细胞（＋），白细胞（＋＋＋），未发现管型。早晨中段尿培养有大肠杆菌生长，菌落计数11万/ml尿。
讨论题：
⒈患者所患何病？其诊断依据是什么？ ⒉试分析膀胱炎与本次发病的关系如何？ ⒊本例尿检查未发现管型，为什么？
病例讨论（十八） 病史摘要：
患者，女，60岁，一年前有不规则阴道出血及大量恶臭白带。半年前开始腹痛，有脓血便，量不多，每日3～4次，同时有里急后重，无发热，食欲尚可。3个月前左下肢肿胀并伴有腰骶部疼痛，小便正常，无咳嗽咳痰。30年前曾有结核病史。体检：Bp20/12kPa（150/90mmHg），轻度贫血貌，体质消瘦，心肺（－）。腹稍胀，下腹部有压痛，左侧腹股沟有一不规则肿块，固定不易推动，下腹壁及左下肢水肿。肛门指诊：直肠前壁可触及一稍硬而不规则的肿块，有压痛，指套带血。妇科检查：外阴水肿，阴道不规则狭窄，宫颈外口有一菜花状肿块突入阴道，并浸润阴道壁。活检，病理报告为鳞状细胞癌。
化验检查：
血常规：Hb85g/L；
WBC5.6×109/L，N0.72，L0.28。大便常规：脓血便，红细胞（＋＋＋），脓细胞（＋），红细胞（＋＋）。
讨论题：
⒈该病人应诊断为什么病？ ⒉脓血便的原因是什么？
⒊下肢水肿的发生机制是什么？
病例讨论（十九） 病史摘要：
女性，30岁，农民。1年前人工流产一次，近2个月来阴道不规则出血，时常有咳嗽、咯血、胸痛、头痛、抽搐等症状，伴全身乏力，食欲减退。死前一天早晨起床后突感头痛，随即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。
尸检所见：
患者消失贫血状，腹腔内有血性液体约400ml，双侧胸腔中也有同样性状液体100ml。
心脏：重320g，外膜光滑，未见增厚、粘连。脾脏：重160g。肝脏：重3200g，表面有数个1～2.5cm直径的出血结节，结节中心出血坏死，中心凹陷，形成癌脐，切面上见数个出血结节，有融和。肺：表面有1cm直径的结节伴出血、坏死。左右两侧肾各120g，未见病变。脑表面有多个出血性病灶，直径1.5cm，脑组织水肿。子宫后壁见直径3cm的出血性结节，质脆而软，浸润子宫肌层并穿破肌壁达浆膜，在子宫后盆腔也有不规则出血性肿块，两侧卵巢上可见黄体囊肿。
讨论题：
作出病理诊断并解释临床表现。
病例讨论（二十） 病史摘要：
患者，女性，31岁，因心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。
体格检查：T370C，P98次/分，R20次/分，Bp20/9.3kPa（150/70mmHg）。双眼球突出，睑裂增宽。双侧甲状腺弥漫性对称性中度肿大，听诊有血管杂音。心率98次/分，心尖部可闻及Ⅰ级收缩期杂音。肺部检查无异常发现。腹平软，肝脾未触及。
基础代谢率＋57%（正常范围－10%～＋15%）。T
3、T4水平升高，甲状腺摄I131率增高。入院后行甲状腺次全切术，标本送病理检查。
病理检查：
肉眼见甲状腺弥漫性肿大，但仍保持甲状腺原有形状，表面光滑。切面结构致密，略呈分叶状，质实，灰红色，呈新鲜牛肉状外观。
镜下可见甲状腺滤泡弥漫性增生，上皮细胞呈柱状，并形成乳头状结构突向滤泡腔。滤泡腔较小，腔内胶质少而稀薄，靠近上皮边缘有成排的吸收空泡。间质血管丰富，明显充血，有大量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成。
讨论题：
根据上述资料，请写出病理诊断并提出诊断依据。
病例讨论（二十一） 病史摘要：
患者，男性，6岁，一个多月来反复发热，食欲减退，盗汗。近一周头痛，喷射性呕吐，嗜睡，阵发
性强直性抽搐。实验室查：WBC13×109
/L，N0.70，L0.12，M0.17，E0.01。血沉48mm/h。T40.20C，住院15天，治疗无效，病情恶化，呼吸困难，抢救无效死亡。
尸检所见：
右肺上叶下部肺膜下有一灰白色病灶，并与下叶肺膜粘连，切面病灶大小为2.5cm×1.5cm，全为干酪样坏死物。两肺均可见多数散在的灰白色粟粒大小结核结节。肝脾均可见粟粒样结核结节。
脑膜有多量散在的粟粒结节，脑回扁平，脑沟变浅，脚间池、脑桥池等处的蛛网膜下腔内存有多量灰黄色胶冻样液体。切面脑室扩张，室管膜表面有灰白色渗出物附着，两侧间脑实质有小软化灶。镜下见脑膜普遍充血水肿，有多量结核结节，并有大量淋巴细胞等炎性细胞浸润。
讨论题：
患儿死前作何诊断？其依据是什么？
病例讨论（二十二） 病史摘要：
患者，男性，18岁。因持续性发热伴腹泻8天，今日解黑便一次而入院。体检：急性病容，表情淡漠。
体温：39.90
C，脉搏：90次/分，呼吸30次/分，肝肋下2cm，质软。脾肋下1.5cm，质软。白细胞总数3.3×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.32。肥达反应阳性。血培养有伤寒杆菌。入院二周后热退，食欲好转，某日中午进食后而感腹胀，傍晚突然出现下腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐。检查：腹肌紧张，
右下腹压痛、反跳痛明显。体温：38.50
C，白细胞
总数13×109
/L，中性粒细胞0.85，即进行手术，术中见回肠下端穿孔。
讨论题：
⒈对该患者作何诊断？为什么？ ⒉你从本病例中应吸取哪些教训？ 病例讨论（二十三） 病史摘要：
患者，21岁，因头痛、发热、呕吐急症入院。患者于25天前因受冷感冒头痛，伴畏寒、发热（体温不详），以后头痛加剧，呈刺跳痛，尤以前额为甚。10天前开始呕吐，呈喷射状，内容为事食物，无血，当地医院按感冒治疗（药物不详），症状无改善。2天前感双下肢麻木，乏力，转入我院。
既往无特殊病史。
体检：T400C，P110次/分，Bp19.2/9.6kPa（114/72mmHg）。患者痛苦病容，嗜睡，神志恍惚与医生合作欠佳，双睑无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在，颈硬，无颈静脉怒张。心、肺检查未见异常，腹部稍凹陷，全腹有压痛。神经系统检查：浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，深反射减弱，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直，克氏征、布氏征阳性。化验检查：WBC9.2×109
/L，N0.59，L0.41。脑脊液检查：压力高，糖低，蛋白高，细胞数高，氯化物显著减少，查见抗酸杆菌。X线检查：双肺上部各有一个结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。
讨论题：
⒈患者的主要病变是什么？诊断依据是什么？ ⒉本例的症状、体征、化验阳性是怎样引起的？ ⒊本例各病之间的关系如何？
病例讨论（二十四） 病史摘要：
患者，男，37岁，因上腹部肿块4月余来我院门诊检查。胸透见横膈抬高，以右侧为著。胸透后下楼时突然面色苍白，四肢厥冷，即紧急抢救。
体检：端坐呼吸，不能平卧。心音弱，心率慢，血压测不到，肺呼吸音粗糙。肝左叶肿大，下界剑突下三指，有饱满感，边缘清楚。经抢救无效，半小时后死亡。
尸检所见：
心包显著扩大，18cm×16cm×12cm,内含暗红色“脓液”约1500ml。肝重800g,左叶中部见一12cm×10cm×10cm之单房性“脓肿”，内含咖啡色粘稠“脓液”，有似烂鱼肠的腐臭味。“脓肿”膈面肝组织及膈肌菲薄，与心尖部心包紧密粘连，并见一通向心包腔的穿孔（直径1cm）。回肠末端有数个溃疡，形状、大小不一，最大者2cm×1.5cm，边缘略呈潜行性。腹腔内含草黄色液体约70ml，肠系膜淋巴结普遍肿大，质软。
显微镜检查：于肝“脓肿”及肠溃疡周边部分查见阿米巴滋养体。
讨论题：
⒈从病理学角度分析本病的发生、发展及死亡原因？
⒉本病例的病理诊断及其依据是什么？ ⒊总结本病例的病理临床特点？
1.临床检查参考值：
成人心脏 男：300g 女：250g 2.临床检查参考值：
白细胞计数及分类
成人（4～10）×109
/L（4000～10000/μl）
儿童（5～12）×109
/L（5000～12000/μl ） 中性粒细胞（N）0.50～0.70（50%～70%） 嗜酸性粒细胞（E）0.005～0.05（0.5%～5%） 淋巴细胞（L）0.20～0.40（20%～40%） 单核细胞（M）0.03～0.08（3%～8%） 红细胞计数（RBC）
男性4.0～5.5×1012
/L（400万～550万/μl）
女性3.5～5.0×1012
/L（350万～500万/μl） 血红蛋白（Hb）
男性120～160g/L（12～16g/dl） 女性110～150g/L（11～15g/dl） 3.临床检查参考值：
体温（T）36.3～37.30
C 血压（BP）
收缩压≤18.6kPa（140mmHg） 舒张压≤12kPa（90mmHg） 心率（P）60～100次/分 呼吸频率（R）16～20次/分 4.临床检查参考值：
动脉血氧分压（PaO2 ）
12.7～13.3kPa（95～100mmHg） 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 4.7～6.0kPa（34～45mmHg） 5.临床检查参考值：
血清总蛋白60～80g/L（6～8g/dl） 白蛋白40～55g/L（4～4.5g/dl） 球蛋白20～30g/L（2～3g/dl） 白蛋白 /球蛋白比值1.5～2.5：1 谷丙转氨酶Reitman法（40Kμ） 6.临床检查参考值：
2小时酚红排泄总量＞55%
血非蛋白氮14.3～25.0mmol/L（20～35mg/dl）， 红细胞沉降率 Westergren法 男性≤10mm/h 女性≤15mm/h
临床病例讨论规范流程
临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。
临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。
一、临床病例讨论前准备
1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。
选好要讨论的病例，必须具备以下两条：
1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。
2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；
若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。
2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。
教师写病历摘要应注意：
1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。
2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。
3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。
4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。
3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。
二、讨论过程：
1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。
2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。
3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。
4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。
5、教研室（科室）应将临床病例讨论安排列入实习教学计划，记录实施情况，对于新担任此项工作人员，教研室应给予指导，并安排有关人员进行示范性观摩教学。
三、临床病例讨论时应掌握的要领
1、讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料
2、一般采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。因此考虑常见病、多发病的指征。只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。
3、注意发现疾病的特殊病征，所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。
4、不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。
5、疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。是诊断疾病时应遵循的基本原则。为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。
6、讨论发言要结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。
7、发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断。这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚。
8、科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。
毕业实习典型、疑难病例讨论记录（书写格式）
承担科室（病区）：
时间：
地点：
教学对象：
授课学时：
记录人：
病例讨论题目：
病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）
主持教师：
职称：（主要为主治医以上）
参加人：（教师及学生姓名）
分析讨论：（涉及病史特点、重要辅检的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及预后估计，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）
教师总结（对疾病诊断、治疗中存在的问题及预后判断进行归纳）
记录人
病例讨论教案模板
教学病例讨论评语（共4篇）
临床见习教案
临床导论心得体会
临床教学教案模板