清营化痰法临床应用体会

关键词：清营化痰法；老年糖尿病；肺部感染；脑梗死

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.12.033

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）12-0111-02

近年来，临床上老年糖尿病患者血管并发症逐渐增加，其抵抗力下降又常伴发肺部感染，此时若出现败血症、糖尿病酮症，则属临床重症，治疗颇为棘手。对此，笔者曾用清营化痰法救治该类患者1例，获得满意效果，兹介绍如下。

1 病案

患者，女，77岁，2014年5月27日因“右侧肢体活动不利伴意识不清1月”入院。1个月前，患者出现右侧肢体活动不利，于某三甲西医院急诊就医，查头颅CT示“脑桥、双侧基底节区及双侧半卵圆中心、左侧额叶多发腔隙灶”，诊断为“脑梗死急性期”，予脱水降颅压、活血化瘀治疗，无明显好转，且逐渐出现意识不清。2014年4月29日诊断为“肺部感染、尿路感染、侵袭性真菌感染”，转我院前血培养检出细菌（具体不详）。既往有糖尿病20余年，高血压病2年，冠心病1年。刻诊：意识不清，右侧肢体活动不利，颜面微红，时有咳嗽，咳痰不出，大便正常，小便黄赤，舌未见，脉细滑。查：体温37.7 ℃，浅昏迷，双肺可闻少量痰鸣音，心率96次/min、律不齐，每分钟可闻2～3次早搏，右上肢完全无活动，右下肢可见不自主弯曲。血常规示：白细胞4.98×109/L，中性粒细胞77%。生化检查示：血糖20.8 mmol/L。总蛋白51.7 g/L，白蛋白32.6 g/L，球蛋白19.1 g/L，糖化血红蛋白9.0%。尿常规示：尿糖++++，尿蛋白+，尿酮体±。胸片示：右下肺炎。西医诊断：脑梗死恢复期，右下肺炎，2型糖尿病，糖尿病酮症，糖尿病肾病。西医予活血化瘀、抗感染（静点哌拉西林舒巴坦2.5 g，1次/8 h）、皮下注射胰岛素控制血糖、灭酮、积极补液支持等治疗。中医诊断：中风（中脏腑），证属营分瘀热、痰热蒙窍。立法：清营凉血、涤痰开窍。方以清营汤合涤痰汤加减：水牛角丝15 g，羚羊角粉（冲）0.6 g，生地黄30 g，玄参20 g，麦冬15 g，金银花15 g，连翘15 g，淡竹叶9 g，黄连12 g，丹参15 g，陈皮9 g，法半夏9 g，茯苓9 g，枳实9 g，竹茹9 g，石菖蒲9 g，胆南星6 g。3剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

2014年5月30日二诊：患者无发热，咳嗽、咳痰较少，嗜睡，呼之能睁眼、转头，大便每日1次，小便淡黄，伸舌不配合，脉细滑。改前方黄连15 g、玄参30 g、麦冬30 g，加牡丹皮12 g、赤芍9 g。继服18剂。

2014年6月16日三诊：右侧肢体均可抬离床面，言语蹇涩，精神好，舌淡红，苔薄白，脉滑。查血糖7.4～10.9 mmol/L。患者临床治愈出院。

2 讨论

本案患者糖尿病史20余年，平素血糖控制不理想，出现糖尿病肾病、冠心病、脑梗死等微血管病变和大血管病变。糖尿病属中医“消渴”范畴，病机以阴虚为本，燥热为标。病程迁延日久出现气阴两虚，一方面阴虚燥热仍然存在，另一方面出现气虚血瘀、气虚痰阻，引起心肌供血不足、腔隙性脑梗死、糖尿病肾病等并发症。若不积极治疗，病情再进一步发展，则阴损及阳、气虚及阳，导致阴阳两虚，可出现肾功能不全至尿毒症期、心肌梗死、心功能不全、脑梗死等并发症，表现为水肿、喘憋、面色㿠白、畏寒肢冷等，但临床仍可见到口干、五心烦热、便干等阴虚表现。因此，笔者认为糖尿病阴虚燥热是贯穿始终的病机。

本案患者急性脑梗死、肺部感染、尿路感染几乎同时发生，无法确定何者为始发因素，但1个月后血培养有细菌，入我院就诊仍发热，说明患者有内热存在。中医分析：平素阴虚燥热，易引热邪，热邪入里，邪热伤阴，阴液灼耗，营血亏虚，血液黏滞，脉道经络不通，发为中风，出现肢体不遂、言语蹇涩。热邪乃温邪范畴。叶天士《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。”热邪犯肺，肺失宣肃，津液失布，热烁成痰，痰热蕴肺，肺阴灼伤，肺气上逆，则咳嗽、咳痰；上热下移，膀胱蕴热，则尿液黄赤。营阴内虚，热邪深陷，传入心营，进一步耗伤营血，血虚血瘀，瘀热互结，心神失养；而热烁痰邪又乘机蒙蔽心包，扰动心神，致神志不清。此虽非叶天士言“或

平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，但最终导致结果相同。痰热蒙蔽，营血亏虚，瘀热互结，致神志不清，属中医危急重症。吴鞠通《温病条辨》指出，温病死证“在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”因此，此病急当清营凉血、豁痰开窍，打破痰热对心包的禁锢，使邪热外透，同时滋阴凉血活血、破除瘀热，使心神安宁。处方首选热入营血的代表方清营汤。该方属《素问·至真要大论篇》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”的配伍方法。方中犀角（现用水牛角代替）咸寒、生地黄甘寒，清营凉血为君；玄参、麦冬养阴清热为臣；佐以金银花、连翘、淡竹叶清热透气外出；配黄连苦寒清心解毒，丹参凉血活血散瘀。全方“急清宫中之热，而保离中之虚也”。另外，该患热入心包除营热阴伤外，又有痰热蒙蔽，痰热不去，窍闭不开，热不能透，故合涤痰汤以涤痰开窍。涤痰汤出自严用和《济生方》，主治中风痰迷心窍、舌强不能语。方以温胆汤加胆南星、石菖蒲、人参。本案患者无气虚，故去人参。温胆汤方中“纯以二陈竹茹枳实生姜，和胃豁痰，破气开郁”，合胆南星、石菖蒲清热化痰、开窍通心，共破痰蒙。再者，本案患者血培养有细菌，先见小便黄赤，后见舌红绛少津，说明有血分热毒，故加牡丹皮、赤芍，合水牛角丝、羚羊角粉、生地黄清热解毒、凉血散瘀。全方滋阴凉血扶正，涤痰开窍驱邪，邪去正安，疾病向愈。

本案为内科重症，患者素有阴虚内热，若迁延日久，有可能出现内闭外脱证，或邪入下焦，出现“在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也”。因此，临床需及时应用清营化痰剂，截断病势。

（收稿日期：2014-11-22）

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