通信地下管线工程档案表单合集（50个）
通信表格目录
1、单位工程技术文件目录表 2、卷目录 3、市管道工程概况表 4、建设工程档案工作终身责任人登记表 5、施工图设计文件会审记录 6、施工组织设计（方案）审批记录 7、施工组织设计审批表 8、建筑安装工程量总表 9、工程开工报告 10、工程变更单 11、施工技术交底记录 12、已安装的设备明细表 13、见证取样送检委托书 14、混凝土浇注记录 15、现场交桩登记表 16、导线点复测记录 17、水准点复测记录 18、水准测量记录 19、测量复核记录 20、地下管线点成果表 21、隐蔽工程检查验收记录 22、工程质量事故报告 23、停（复）工通知 24、（中间）交工通知 25、通信管道工程沟糟施工质量自检表 26、通信管道工程铺管及试通施工质量自检表 27、通信管道工程人、手孔砌筑施工质量自检表 28、通信管道工程人、手孔安装施工质量自检表 29、随工检验，隐蔽工程签证记录(管道沟) 30、随工检验、隐蔽工程签证记录(管道基础) 31、随工检验、隐蔽工程签证记录(铺设管道－塑料管道) 32、随工检验，隐蔽工程签证记录(铺设管道－水泥管道) 33、随工检验，隐蔽工程签证记录(人、手孔坑) 34、随工检验、隐蔽工程签证记录(砌筑人、手孔) 35、随工检验，隐蔽工程签证记录(吊装人孔履板块) 36、随工检验、隐蔽工程签证记录(管道试通) 37、工程变更记录(增加管道) 38、工程变更记录(增加人、手孔) 39、工程变更记录(管道加固) 40、工程变更记录(人、手孔基础加固) 41、工程变更记录(其他变更容) 42、管道沟坡度、标高复测 43、人、手孔坑及圈盖标高复测 44、管道工程通棒试通记录表 45、市政工程质量保证资料评分表 46、工程质量评价报告 47、单位工程质量评定表 48、工程竣工验收记录 49、工程项目验收签证 50、工程质量保修书
通信地下管线工程竣工档案主要容及排列顺序
序号
档
案
资
料
容
电子表格
序号
档
案
资
料
容
电子表格
一
建设单位和 监理 单位文件材料
13
测量及测量复核记录
包括现场交桩及测量复核记录；定线（坐标）测量；水准测量；竣工测量四方面容。（1 1 ）导线点复测记录
（2 2 ）水准点复测记录
(3)
水准点复测记录
（4 4 ）测量复核记录
（5 5 ）竣工测量点成果表
3 13 表
4 14 表
5 15 表
6 16 表
7 17 表
8 18 表
1 1
地下管线工程规划、设计、施工批准文件及其他前期审批文件
2 2
工程勘测、设计、监理、施工合同书
3 3
工程决算和工程审计文件
4 4
按规划局要求由市勘测院测量的竣工测量
5 5
监理规划、细则、现场指令、月报、总结报告
14
隐蔽工程检查验收记录
凡被下道工序、部位所 隐蔽的工程，在隐蔽前必须进行质量检查，并填写隐蔽工程检查验收记录
19 表
6 6
照片录相
二
施工文件材料( ( 封面目录) )
0 00 表
1 1
工程概况表（表中需附管线安装完成后，回填前五寸照片一）
01 表
15
重大工程质量事故报告表
0 20 表
16
停（复）工通知
1 21 表
2 2
工程档案工作终身责任人登记表
02 表
17
（中间）交工通知
2 22 表
18
施工单位 随工质量检查评定
（1 1 ）通信管道沟槽质量评定
（2 2 ）通信管道铺管及试通质量评定
（3 3 ）通信管道工程人、手孔砌筑施工质量评定
（4 4 ）通信管道人手孔安装质量评定
3 23 表
4 24 表
5 25 表
6 26 表
3 3
图纸会审（技术交底）记录
03 表
4 4
施工组织设计（施工方案）、及审批文件. .
04 表
5 05 表
19
建设、监理随工检验隐蔽工程签证记录
（1 1 ）管道沟
（2 2 ）管道基础
（3 3 ）铺设管道
（4 4 ）人、手孔坑
（5 5 ）砌筑人、手孔
（6 6 ）吊装人孔履板块
（7 7 ）管道试通
（8 8 ）变更签证记录
（9 9 ）管沟坡度、标高复测
（ 10 ）人、手孔坑及圈盖标高复测
27 --4 41 1 表
5 5
建 筑安装工程量总表
06 表
6 6
开工报告
07 表
7 7
设计变更；工程变更单
08 表
8 8
施工技术交底记录（对班组长交底）
9 09 表
9 9
已安装的原材料、设备明细表；
原材料汇总表、使用部位登记表（只交建设单位）
0 10 表
10
管件、接续配件；胶合粘剂；水泥、商品混凝土；钢材；砖、砌块；砂、砾石；混凝土构件；人（手）孔口圈、支架、电缆托板、拉环等建筑材料、安装件出厂质量证明及现场抽检试验报告：
（1 1 ）厂家资质 . 生产许可证 . 检验报告
（2 2 ）出厂合格证 . 出厂质量证明书
（3 3 ）见证取样记录及现场抽检试验报告。
1 11 表
三
竣工验收文件材料
（ 1 1 ）管孔试通记录
（2 2 ）管线工程质量保证资料评分表
（3 3 ）工程质量评价报告
（4 4 ）单位工程质量评定表
（5 5 ）工程竣工验收记录
（6 6 ）工程项目验收签证
（7 7 ）工程质量保修书
2 42 表
3 43 表
4 44 表
5 45 表
6 46 表
7 47 表
8 48 表
11
施工检（试）验报告
（1 1 ）
见证取样记录
（2 2 ）土壤压实度（管沟类）试验记录
（3 3 ）
配合比通知单、配合比 试验报告
（4 4 ）水泥混凝土、砂浆试块抗压、抗折强度试验报告
（5 5 ）
根据规定要求的其他 施工试验报告
1 11 表
四
竣工图
（1 1 ）管道平面竣工图
（2 2 ）管道纵剖面竣工图
（3 3 ）管道附属设施竣工图
( ( 样 表1)
( ( 样 表2 2 ) )
12
施工记录
（1 1 ）施工日记 （ 只交建设单位）
（2 2 ）混凝土浇注记录
（3 3 ）其他 施工记录
2 12 表
五
照片、录象资料 、
（1 1 ）
建设、监理、施工单位都要有反映工程施工全过程的照片档案
（2 2 ）大型工程和管线质量事故要有录象资料
单位工程技术文件目录表
施管表 1
共
页
单位工程名称:
第
页 填表人：
序号 文 件 编 号 类
别 项
目 页
号 附
录
卷
目
录
序号 文 件 编 号 责 任 者 文 件 材 料 题 名 日 期 页 次
备
注
市
管道工程概况表
建设单位
工程名称
监理单位
工程地名
设计单位
规划执照号
施工单位
施工许可证号
管材规 格数量
管材型号：
孔尺寸：
(d) 壁厚: 孔数：
管道段长：
管材型号：
孔尺寸：
(d) 壁厚: 孔数：
管道段长：
管材型号：
孔尺寸：
(d) 壁厚: 外壁厚: 孔数：
管道段长：
管材型号：
孔尺寸：
(d) 壁厚: 外壁厚: 孔数：
管道段长：
人孔数量
手孔数量
工程段长
铺设方式
预
算
万元 决
算
万元 开工日期 年
月
日 竣工日期 年
月
日
工
程
照
片
(3×5 英寸照片)
建设工程档案工作终身责任人登记表
填表日期：
年
月
日
工程名称
工程地点
建设单位
法人代表
施工单位
法人代表
开工日期
竣工日期
年
月
日 建
设
单
位 分管工程档案工作负责人
单 位 审 批 盖 章
号
工程档案资料员
号
施
工
单
位 分管工程档案工作负责人
单 位 审 批 盖 章
号
工程档案资料员
号
填表说明 一、责任人必须通过自已认真负责的工作，保证该项工程档案资料的真实、完整、规。
二、责任人对该项工程的档案资料负有终身责任，对档案资料质量问题所造成的后果负全部责任。
三、本登记表一式三份。建设单位、施工单位、市城建档案管理处各存壹份。
制表单位：市城建档案管理处
施工图设计文件 会审记录
施管表 4 工程名称
图纸会审部位
日期
会审中发现的问题：
处理情况：
参加会审单位及人员 单位名称
职务 建设（监理）单位（章）：
年
月
日
施工组织设计（方案）
审批记录
工程名称：
结构类型：
结构层次：
建筑面积：
我项目部根据施工合同和施工图设计的要求已完成了
工程施工组织设计（方案）的编制，并经公司技术部门组织审查批准，请予审查。
附：施工组织设计（方案）。
项目经理：
项目部（章）：
年
月
日 专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
年
月
日 监理（建设）单位审核意见：
监理单位项目总监理工程师
监理（建设）项目部(章) (建设单位项目技术负责人)：
年
月
日
湘质监统编 施 2002-10
施工组织设计审批表
年
月
日
施管表 3
工程名称
施工单位 (法人单位)
有关部门会签意见：
结论：
审批单位：盖行政公章
审批人：法人单位总工程师签字
注：此表为企业部审批表
建
筑
安
装
工
程
量
总
表
建设单位名称：
序号 工 程 量 名 称 单 位 数 量 备
注
工
程
开
工
报
告
工程名称
工程编号
建设地点
建设单位
施工单位
计划开工日期
计划竣工日期
工程主要容：
工程准备情况及存在的主要问题：
提前或推迟开工的原因：
本工程已于
年
月 日 正式开工，特此报告。
主送：建设部 抄送：线路维护处，安保部，监理公司 网 络 建 设 部
签收：
线路维护安装 处
签收：
安
保
部
签收：
监
理
公
司
签收：
填报单位：
年
月
日
工
程
变
更
单
建设项目名称：
年
月
日 单项或单位工程名称
设计编号
原设计规定容：
变更后工作容：
原设计工程量
变更后工程量
原设计预算量
变更后预算量
变更原因及说明：
批准单位名称及意见：
施工技术交底记录
施管表 5 年
月
日 工程名称
分部工程
分项工程名称
交底容：
交底单位：
接收单位；
交 底 人：
接 收 人：
已安装的设备明细表
单项工程名称:
年
月
日
序号 设备名称及型号 单 位 数量 安装地点 备 注
建设单位点检人：
施工单位点检人：
监理单位点检人：
见证取样送检委托书
湘质统编 施 2001-11 委托单位（公章）：
年
月
日
工程名称：
产品名称：
试验项目：
规格型号
出厂批（炉、编）号
进场批量（吨、个、件）
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位（层次、轴线）
样品重量
样品单位数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：
：
检测单位：
：
取样说明：
监理单位（章）
年
月
日 注：１、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测名一份；２、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；３、见证人签名处应加盖见证人单位章；４、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。
混凝土浇注记录
施记表 17 施工单位：
工程名称
浇注部位
浇注日期
天气情况
室外气温
℃ 设计强度等级
钢筋模板验收负责人
混凝土拌制方法 商品混凝土 材料厂名
合同号
供料强度等级
试验单编号
现场拌和 配合比通知单编号
混凝土配合比 材料名称 规格产地 每立方米用量(kg) 每盘用量(kg) 材料含水质量(kg) 实际每盘用量(kg) 水泥
石子
砂子
水
掺合料
外加剂
实测坍落度(cm)
出盘温度℃
入模温度℃
混凝土完成数量(m3 )
完成时间
试块留置 数量(组) 编
号 标
养
有 见 证
同 条 件
混凝土浇注中出现的问题及处理方法
注：本记录每浇注一次混凝土，记录一。
施工项目技术负责人：
填表人：
现场交桩登记表
交桩单位（单位盖章签名）
接桩单位：（单位盖章签名）
工程名称
作业时间
工程负责人
交桩时间
说明：
1、 我方只向委托方交桩。
2、 交桩后一周，委托方必须进行检测，否则桩位移动或破坏，我方概不负责。
3、 如有疑问请及时联系。
4、 本表一式是三份原件，建设方、监理方、施工方各留一份。
导
线
点
复
测
记
录
施记表 1 工程名称：
施工单位：
复测部位：
日期：
测点 测角 °′″ 方位角 °′″ 距离 (m) 纵坐标增量△X (m) 横坐标增量△Y (m) 纵坐标 X (m) 横坐标 Y (m) 备注
计算(另附简图)：
结论：
1、角度闭合差：
f 测 =
f 容 =
2、坐标增量闭合差：f x =
f y =
3、导线相对闭合差：f=
K= 观测：
复测：
计算：
施工项目技术负责人：
水准点复测记录
施记表 2 工程名称：
施工单位：
复测部位：
日期：
测点 后视 (m)
(1) 前视 (m)
(2) 高差 (m)
高程 (m)
(4) 备
注 + (3)=(1)-(2) - (3)=(1)-(2)
计算：
实测闭合差=
容许闭合差=
结论：
观测：
复测：
计算：
施工项目技术负责人：
水
准
测
量
记
录
施工单位: 监理单位 ：
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
测 量 点 水准尺读数 仪 器 高 标
高 设计标高 偏差 中线偏差(m) 后
视 前
视 （m）
南 北
测
量 人：
日 期:
监理工程师：
日 期:
测量复核记录
施记表 3 工程名称
施工单位
复核部位
日
期
原施测人
测量复核人
测 量 复 核 情 况 (示意图)
复核结论
监理签字
地
下
管
线
点
成
果
表
工 程 名 称 ：
起 止 桩 号 ：
埋 设 时 间 ：
权 属 单 位 ：
测量员：
测量日期：
年
月
日
审核人：
监理 ：
图上 点号 管
线
点 管
线 压强 （pa）
或电压 （kv）
流 向或 根数 平面坐标（m）
管顶高程（cm）
管底高程（cm）
地面 高程 （cm）
备注 特征 附属物 类型 材质 规格( mm )
x y
隐蔽工程检查 验收记录
质检表 4
年
月
日
工程名称
施工单位
隐蔽项目
隐检围
隐
检 检
查
情 容 及
况
验 收 意 见
处 理 情 况
复查人：
年
月
日
建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 设计单位
工程质量事故报告
建设单位
施工单位
工程地址
事故类型
事故发生时间及部位
经济损失
死亡人数
事故情况及主要原因
采取的措施及事故控制情况
备注
施工企业负责人：
填报人：
施工企业（章）：
填报日期：
年
月
日 注：按照国家建设行政主管部门规定上报。
湘质监统编 施 2002—8
停（复）工通知
工程编号或 名称
建设地点
建设单位
施工单位
计划停（复）工 日
期
实际停（复）工 日
期
停（复）工的主要原因：
拟采取的措施和建议：
本工程已于
年
月
日停（复）工特此报告 主送：
建设部 抄送：
线路维护处，安保部，监理公司
填报单位：
年月日
（中间）交工通知
工程编号或名称
建设地点
建设单位名称
施工单位名称
计划开工日期
年
月
日 计划竣工日期
年
月
日 实际开工日期
年
月
日 实际竣工日期 年
月
日 本工程完成主要容：
逾期或提前竣工原因：
本工程将于
年
月
日完成，请建设单位于
年
月
日开始进行交工验收，特此通知。
主送：建设部：
监理公司：
抄送：
填报单位：
年
月
日
通信管道工程沟糟施工质量自检表
质评 — 01
工程名称：
施工单位：
起止桩号：
此表必须根据施工进度及时填写。
项目技术负责人（经理）签字：
监理签字：
年
月
日
序
号
施工段路 铺设程式 红线位置（距道路中心线）(米) 管 道 沟 管 道 基 础 工程质量复验 设
计红 线（米）
现场 红 线 （米）
带班人 自检（签字）
沟底高程 沟底整修 沟边整修 带班人自检
（签字）
基
础宽
度(厘米) 基
础厚
度(厘米) 混凝土质量 是否装模 带班人自检
（签字）
质量情况 项
目 质检员
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
通信管道工程铺管及试通施工质量自检表
质评 —0 02 2
工程名称：
施工单位：
起止桩号：
此表必须根据施工进度及时填写。
项目技术负责人（经理）签字：
监理签字：
年
月
日
序号 施工路段 铺设程式 铺
管
及
包
封 试 通 工程质量复验 塑管接续质量 层 间 砂 浆 管
间
砂
浆 侧面包封混凝土 顶部包封混凝土 带班人 自检
（签字）
质量情况 项
目 质检员 厚 度(厘米) 厚 度 (厘米) 包封质量 厚 度 (厘米) 是否装模 包封质量 厚
度 （厘米）
试通 情况 自检
（签字）
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
通信管道工程人、手孔砌筑施工质量自检表
质评 —0 03 3
工程名称：
施工单位：
起止桩号：
此表必须根据施工进度及时填写。
项目技术负责人（经理）签字：
监理签字：
年
月
日
序号 人、手 孔编号 人手孔坑 人、手孔砌筑 工程质量复验 质量情况 项
目 质检员 坑底标高 坑空尺寸 带班人 自检 （签字）
人、手孔基础砼配比 人、手孔基础砼厚度 人、手孔 基础砼浇灌质量 砌墙砂浆质量 砖墙质量 粉厚(厘米) 外粉厚(厘米) 抹面 质量 外 八字 带班人 自检 （签字）
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日
通信管道工程人、手孔安装施工质量自检表
质评 —0 04 4
工程名称：
施工单位：
起止桩号：
此表必须根据施工进度及时填写。
项目技术负责人（经理）签字：
监理签字：
年
月
日
序号 人、手 孔编号 铁 件 安 装 上覆板吊装及抹面质量 人、手孔圈盖安装 工程质量复验 托架穿钉质量 积水罐质量 拉力环质量 托架 质量
带班人 自检
（签字）
砂浆 配比 厚度 板、墙结 合处是否 垫砂浆
带班人 自检
（签字）
高程 井脖 高度 带班人 自检
（签字）
质量 情况
项
目 质检员
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
月
日 月
日 月
日 月
日
随工检验，隐蔽工程签证记录( ( 管道沟) )
工程名称：
表一
序号
施
工
段
落
铺设方式
管道段长( ( 米) )
管
道
土
方
检
验
情
况
检验意见
现
场
签
认
签认时间
路面形式
长度( ( 米) )
土质分类
长度( ( 米) )
沟底宽( ( 米) )
沟壁是否平直
沟深( ( 米) )
施工方
代表
建设方
代表
监理方
代表
年
月
日
随工检验、隐蔽工程签证记录( ( 管道基础) )
工程名称：
表二
序号
施
工
段
落
铺设方式
基础长度( ( 米) )
基础宽度( ( 米) )
基础厚度( ( 米) )
砼标号
检
查
意
见
现
场
签
认
签证时间
施工方
代表
建设方
代表
监理方
代表
年
月
日
随工检验、隐蔽工程签证记录( ( 铺设管道－塑料管道) )
工程名称：
表三
1 1
序号
施工段落
铺设方式
层间砂浆
根间砂浆
侧包封混凝土
顶包封混凝土
接管质量
回填土
检验意见
现场签认
签证时间
配合比
厚度( ( 厘米) )
配合比
厚度( ( 厘米) )
标号
厚度( ( 厘米) )
标号
厚度( ( 厘米) )
夯实√
未夯实X X
施工方
代表
建设方
代表
监理方
代表
年
月
日
随工检验，隐蔽工程签证记录( ( 铺设管道－水泥管道) )
工程名称：
表三
2 2
序号
施工段落
铺设方式
铺管通棒
包缝布质量
包缝砂浆
侧包封混凝土
顶包封混凝土
回填土
检验意见
现
场
签
认
签证时间
直径( ( 毫米) )
数量( ( 根) )
合格√
不合格 格
X X
配合比
厚度( ( 厘米) )
宽度( ( 厘米) )
标号
厚度( ( 厘米) )
标号
厚度( ( 厘米) )
夯实√
未夯实 实
X X
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
随工检验，隐蔽工程签证记录( ( 人、手孔坑) )
工程名称：
表四
序号
人、手孔编号
人、手孔程式
路面形式
土质类别
人、手孔坑
墙体至坑壁
地下水处理
检验意见
现
场
签
认
签证时间
长( ( 米) )
大头宽( ( 米) )
小头宽( ( 米) )
深( ( 米) )
长边( ( 米) )
宽边( ( 米) )
合格√
不合格 格 X X
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
随工检验、隐蔽工程签证记录( ( 砌筑人、手孔) )
工程名称：
表五
序号
人、手孔编号
人、手孔程式
人、手孔基础
人、手墙体
人、手孔墙抹面
人（手）浮空
铁块附件安装
墙基外八字
回填土
检验意见
现
场
检
认
签证时间
砼 砼
标 标
号 号
厚度( ( 厘米) )
砂浆
配合比
墙厚( ( 厚米) )
砂浆配比
墙( ( 厘米 米) )
外墙( ( 厘米 米) )
长 长
（米) )
宽）
（米）
高 高
）
（米）
拉环（个）
积水管（个）
夯实√ √
未夯实X X
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
随工检验，隐蔽工程签证记录( ( 吊装人孔履板块) )
工程名称：
表六
序号
人孔编号
人孔程式
上复板块质量
上复板块找平砂浆
上复板块间灌缝
上复板块外八字
检验意见
现
场
签
认
签证时间
砼标号
厚度( ( 厘米) )
合格√
不合格X X
配合比 比
厚度( ( 厘米) )
砂浆配合比
合格√
不合格X X
砂浆比
合格√
不合格X X
施工方
代表
建设方
代表
监理方
代表
年
月
日
随工检验、隐蔽工程签证记录( ( 管道试通) )
工程名称：
表七
序号
施工段落
铺设方式
试通孔位
试通孔数( ( 孔) )
通棒直径( ( 毫米) )
通棒长度( ( 米) )
畅通
√
不畅通X X
经排障处理后
检查意见
现
场
签
认
签证时间
畅通√
不畅通 通 X X
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
工程变更记录
( ( 增加管道) )
工程名称：
表一
序号
施工段落
铺设
方式
增加变更管道容量／距离( ( 孔／米) )
检查意见
现
场
签
认
签证时间
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
工程变更记录
( ( 增加人、手孔) )
工程名称：
表二
序号
人、手孔编号
手孔程式
小号人孔( ( 个) )
中号人孔( ( 个) )
大号人孔( ( 个) )
检查意见
现
场
签
认
签证时间
单页( ( 个) )
双页( ( 个) )
三页( ( 个) )
直通
三通
直通
三通
直通
三通
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
工程变更记录
( ( 管道加固) )
工程名称：
表三
序号
施工段落
铺设方式
打木桩
基础纵钢筋
基础横钢筋
顶包封纵钢筋
项包封横钢筋
现
场
签
认
签证时间
质 木质
直径
( (米 厘米) )
长度( (米 米) )
数量( (个 个) )
直径( (米 毫米) )
数量( (根 根) )
长 长
度 度
( (米 米) )
直径
( (米 毫米) )
数量( (根 根) )
长 长
度( (米 米) )
直径( (米 毫米) )
数量( (根 根) )
长 长
度( (米 米) )
直径( (米 毫米) )
数量( (根 根) )
每根 长( (米 米) )
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
工程变更记录
( ( 人、手孔基础加固) )
工程名称：
表四
序号
人、手孔编号
人、手 孔程式
打木桩
基础纵钢筋
基础横钢筋
现
场
签
认
签证时间
木质
直径( ( 毫米) )
长度( ( 米) )
数量( ( 个) )
直径( ( 毫米) )
数量( ( 根) )
长度( ( 米) )
直径( ( 毫米) )
数量( ( 根) )
长度( ( 米) )
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
工程变更记录
( ( 其他变更容) )
工程名称：
表五
序号
管道段落或人、手孔编号
回填砂
恢复砼路面
破砼路面
其他变更容
现
场
签
认
签证时间
长度( ( 米) )
宽度( ( 米) )
厚度( ( 米) )
砼标号
长度( ( 米) )
宽度( ( 米) )
厚度( ( 米) )
长度( ( 米) )
宽度( ( 米) )
厚度( ( 米) )
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
管道沟坡度、标高复测
工程名称：
表一
序号
复测段落
距中心线( ( 米) )
坡形及
坡度
1 1 号测点 (
) 米
2 2 号测点 (
) 米
3 3 号测点 (
) 米
4 4 号测点 (
) 米
5 5 号测点 (
) 米
现
场
签
认
签证时间
路面标高
沟底标高
沟深( (米 米) )
路面标高
沟底标高
沟深( (米 米) )
路面标高
沟底标高
沟深( (米 米) )
路面标高
沟底标高
沟深( (米 米) )
路面标高
沟底标高
沟深( (米 米) )
施工方代表 表
建设方代表 表
监理方代表 表
年 年
月 月
日 日
人、手孔坑及圈盖标高复测
工程名称：
表二
序号
人、手孔编号
人、手孔程式
人、手坐标高
人手孔坑开挖
圈盖安装
现
场
签
认
签证时间
纵坐标X X）
（米）
横坐标Y Y）
（米）
路面标）
高（米）
坑底标）
高（米）
坑长（米）
坑宽（米）
坑深（米）
圈盖标高
施工方代表
建设方代表
监理方代表
年
月
日
管
道
工
程
通
棒
试
通
记
录
表
工程名称：
施工单位：
本表一式四份,建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各一份。
起止人(手)孔号 段
长(米)
实测长度（米）
偏差是否达标 人(手)孔状况 通 棒 规 格 试 通 情 况 备
注
试通情况综述：返工、合格、是否具备申请竣工初验条件。
施工单位现场代表:
监理现场代表:
工程部现场代表:
年
月
日
年
月
日
年
月
日
项目总监意见：
总监理工程师(签字盖章)：
年
月
日
市政工程质量保证资料评分表
湘质监统编
施 2001－6
工程名称
主要工作量（万元）
施工单位
开竣工日期
序号 检查容 检
查
重
点 标准分 施工单位自检意见 评分 监理检查意见 评分 1 主体结构技术质量试验资料 1、回填土压实度。2、混凝土强度。
22
2 管件、配件、原材料质量合格证明。...