常规高频超声联合超声弹性成像诊断甲状腺良恶性结节的临床价值
[摘要] 目的 探讨常规高频彩色超声与超声弹性成像联合应用对鉴别甲状腺良恶性结节的临床价值。 方法 选取2014年10月～2015年11月北京朝阳医院收治的55例行甲状腺手术患者，患者术前均行常规高频超声检查，再进行超声弹性成像检查，分析常规高频彩色超声和高频彩色超声联合弹性成像两种检查方法，并与术后病理比较，评价两种方法的诊断效能。 结果 55例患者检出71个甲状腺结节，其中良性结节54个，恶性结节17个。与术后病理结果比较，常规超声和常规超声联合超声弹性成像的敏感度、特异度分别为52.94%（9/17）、83.33%（45/54）和88.24%（15/17）、98.15%（53/54），准确率、漏诊率、误诊率分别为76.06%（54/71）、47.06%（8/17）、16.67%（9/54）和95.77%（68/71）、11.76%（2/17）、1.85%（1/54），差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 常规高频彩色超声与超声弹性成像联合应用可显著提高诊断的准确性。
[关键词] 高频超声；弹性成像；甲状腺结节
[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0116-04
随着超声技术的广泛应用，近年来甲状腺结节的检出率逐年上升，常规高频彩色超声是发现甲状腺结节最常用的检查方式，但由于甲状腺结节病理的多源性导致其图像复杂多样，良恶性结节图像之间存在交叉，高频超声在鉴别结节良恶性方面有一定局限性，使术前评价存在一定误诊率和漏诊率。超声弹性成像通过组织受压变形程度来反映和评估其硬度，根据恶性病变硬度大、应变小及良性病变硬度小、应变大的规律鉴别结节良恶性，弥补了传统超声的不足[1]。本研究采用常规彩色多普勒超声及超声弹性成像对55例甲状腺结节患者进行检查，以术后组织学病理结果为金标准，评估常规高频彩色超声与超声弹性成像联合应用的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年10月～2015年11月北京朝阳医院收治的55例甲状腺结节患者，其中男21例，女34例；年龄25～62岁，平均（43.2±5.3）岁；其中单发性甲状腺结节42例，多发性结节13例，共检出71个结节。55例患者术前均行常规高频彩色超声检查，再行超声弹性成像检查，并与术后病理结果比较。
1.2 检查方法
患者取仰卧位，颈肩部垫高使头后仰以充分暴露颈前区。选用HI VISION Preirus彩色多普勒超声诊断仪5～13 MHz线阵宽频探头，对甲状腺进行多方位、多角度扫查，必要时让患者配合吞咽动作以获取清晰图像。
1.2.1 常规高频彩色超声检查 随时动态调整超声显像的范围、深度、增益及聚焦区域，对甲状腺腺体及其周围组织、双侧颈部淋巴结进行扫查，探查结节的位置、深度，并记录其数量、大小、形态、纵横比，观察结节内部回声、有无钙化、包膜是否完整、有无侧方声影、后方回声有无衰减，明确其与周围正常组织的关系及颈部淋巴结有无肿大，在二维灰阶图像上叠加彩色血流并观察其血供情况。
1.2.2 超声弹性成像 扫描甲状腺，选择需要观察的切面，启动超声弹性程序双幅实时观察二维图像及弹性图像，显示甲状腺结节并调节感兴趣区域（ROI）范围为病灶的2～3倍[2]。相对固定探头位置，纵向扫查，使加压时组织的后方反作用力均匀。手持探头在结节部位连续而轻微的轻压振动，使显示屏上的压力指数控制在3～4范围为宜，截取图像并保存、回放，选择较满意的弹性图像，仔细观察颜色的分布与变化规律并进行分级、记录，判断结节良恶性，并与诊断标准对照分析。
1.3 诊断标准
1.3.1 常规超声诊断标准 常规高频彩色超声是发现及诊断甲状腺结节最常用的检查方式，常规超声鉴别良恶性结节主要包括结节单发或多发、形态是否规则、纵横比（<1或≥1）、边界是否清晰、有无包膜及周边声晕、内部回声及后方回声情况、有无钙化、内部及周边血流分布情况、颈部淋巴结有无异常等。良性结节多为囊性，结节形态较为规则，边界清晰，回声均匀，未出现钙化现象。恶性结节超声影像学特征：①多为单发；②多为不均匀低回声实性结节；③纵横比>1；④形态不规则，与周边组织分界不清；⑤无包膜、声晕；⑥实质内伴砂砾状微小钙化；⑦后方回声衰减；⑧结节内血供较丰富，阻力指数RI≥0.7等。以上为常规超声诊断恶性结节的8个危险因素，≥4项考虑恶性[3]。
1.3.2 超声弹性成像的诊断标准 超声弹性成像是鉴别诊断甲状腺良恶性结节的新技术，在弹性成像过程中，对病灶及周边正常组织施以相对均匀的压力，根据病灶区与正常腺体组织显示的不同颜色，评价甲状腺结节的相对硬度。采用日立公司推荐的硬度分级标准，超声弹性图像根据结节不同的颜色表现分为5个等级。Cakir等[4]用5分法评分标准：病灶区及周边组织均为绿色，计1分；病灶区绿色所占比例>50%，计2分；病灶区蓝色所占比例>50%，其余部分为红色或绿色，计3分；病灶整体为蓝色，计4分；病灶整体为蓝色，周边甲状腺组织为淡蓝色，计5分。
1.3.3 常规高频彩色超声联合超声弹性成像对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断标准 若常规高频彩色超声诊断为可疑恶性，且弹性成像评分≥4分，则诊断为恶性[3]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情況
55例行甲状腺手术患者单发性甲状腺结节42例，多发性结节13例，共检出71个结节，结节于峡部检出4个，于左、右侧叶分别检出32个及35个。其中良性结节54个，术后组织病理分型为：结节性甲状腺肿14个，甲状腺腺瘤24个，亚急性甲状腺炎16个；恶性结节17个，术后组织病理分型为：甲状腺乳头状癌8个，甲状腺滤泡状癌4个，甲状腺髓样癌5个。经术后病理证实42例单发甲状腺结节病例中良性28例，恶性14例，13例多发结节病例中9例共检出22个结节均为良性，3例良恶性结节并存，共检出良性结节4个，恶性结节3个。结节大小不等，最大者7.3 cm×7.5 cm×7.0 cm（左右径×前后径×上下径），最小者0.9 cm×1.3 cm×1.7 cm（左右径×前后径×上下径）。
2.2 常规超声与常规超声结合超声弹性成像结果比较
常规超声与常规超声结合超声弹性成像检查结果分别和术后病理检查结果作比较，其敏感度、特异度分别为52.94%（9/17）、83.33%（45/54）和88.24%（15/17）、98.15%（53/54），准确率、漏诊率、误诊率分别为76.06%（54/71）、47.06%（8/17）、16.67%（9/54）和95.77%（68/71）、11.76%（2/17）、1.85%（1/54），差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1～2。
3 讨论
甲状腺位置浅表，距体表仅1.0～1.5 cm，可分泌促进机体生长发育、能量代谢的甲状腺激素，是对人体作用关键的内分泌腺[5]。近年来，随着我国居民的生活方式和饮食结构的改变，甲状腺结节的发病率有升高趋势，其中恶性结节占5%～15%[6]，部分患者良恶性结节并存。对甲状腺良恶性结节进行有效鉴别诊断，有利于随后的临床治疗、手术方案的确定，对判断预后有显著意义。陶玲玲等[7]研究认为，约有60%的甲状腺结节患者接受了不必要的手术，对患者身体造成巨大创伤，加重患者经济负担，浪费医疗资源。
在甲状腺结节的临床评估中，普遍使用触诊来初步排查检测，但触诊的准确性与检查者的经验和技巧有关，具有一定主观性，且受甲状腺结节的位置、大小等诸多因素影响。甲状腺的临床辅助检查很多，相比磁共振检查的高费用和X线、CT放射性核素扫描的放射性损害，超声检查具备价格低廉、操作简便、无创的优点[8-10]，患者易于接受，因此作为临床辅助检查的首选。由于甲状腺结节病理的多源性导致其图像复杂多样，良恶性结节图像之间存在交叉，不能只凭声像图就得出结论，以免出现较高误诊率和漏诊率[11-12]。常规高频彩色超声对甲状腺良恶性病变的鉴别诊断存在一定局限性，超声弹性成像可以对病灶的硬度做出分析以补充传统超声的不足。超声弹性成像的原理是对检测物加压至组织变形，根据恶性病变硬度大、应变小及良性病变硬度小、应变大的规律，被检组织会产生一系列参数变化。通过组织变形程度来反映和评估其硬度，并以灰阶及彩色编码成像显示出来。常规高频彩超结合超声弹性成像被广泛运用于鉴别结节的良恶性，对提高诊断准确率有较大帮助[13]。
本研究结果显示，常规超声与常规超声结合超声弹性成像检查结果比较，其敏感度、特异度分别为52.94%、 83.33%和88.24%、98.15%；常规超声联合超声弹性成像的诊断准确率达到95.77%，显著高于常规超声的76.06%；常规超声联合超声弹性成像的漏诊率和误诊率分别为11.76%、1.85%，显著低于常规超声的47.06%、16.67%；差异均有统计学意义（P < 0.05）。由此可见，对于甲状腺结节患者采用常规高频彩色超声联合超声弹性成像能够有效提高诊断准确率，避免过度手术[14]，特别是在甲状腺多个结节且性质不同，准确判断结节的良恶性决定术中切除范围，提高病理取材的准确性[15]。
超声弹性成像也有其局限性。本研究参检55例患者共检出71个甲状腺结节，术后病理证实良性54个、恶性17个，采用常规超声联合超声弹性成像仍有2例漏诊、1例误诊，存在一定的漏诊率及误诊率。由于超声弹性成像取样时ROI应包括病灶及其周围的正常腺体组织，范围应为病灶的2～3倍，若肿块的切面面积≥ROI面积时，无法正确比较肿块与周围组织软硬程度，从而影响结节的弹性分级。有文献报道对乳腺占位性病变的研究显示，对于直径>3 cm的病变，超声弹性成像的灵敏度明显下降，仅为53.6%[16-18]。超声弹性成像对于直径较大的病灶鉴别能力有限，本研究中有1例直径>3 cm的病例因此漏诊。本研究中另有1例滤泡状腺癌漏诊，原因为癌灶位于甲状腺体后方，体积小、位置隐蔽，难以引起组织应变，因而与周围正常腺体组织相比弹性变化不大，因此分级相对偏低；另外可能与病理分化程度有关[19-20]，滤泡状腺癌的肿瘤组织由各种分化程度不同的滤泡组织组成，间质血供丰富，肿瘤组织与正常甲状腺腺体组织的硬度差别不大，因此弹性分级相对偏低。另有报道称良性结节在炎性、增生性和退行性变过程中可表现出恶性超声征象[21]，可能因组织间质纤维组织增生，包膜不完整，部分区域呈玻璃样变、出血、囊性变、伴钙化而误诊为恶性，本研究误诊病例术后病理确诊为亚急性甲状腺炎，由于甲状腺滤泡破坏、纤维性瘢痕形成致使病变区组织硬度增加，与周围组织粘连并伴钙化，因而误诊为甲状腺癌[22]。
综上所述，常规高频彩色超声鉴别甲状腺良恶性病变具有较高诊断水平，但尚存在一定局限性，联合超声弹性成像可以为临床工作提供更多的重要信息，有效提高了诊断的准确率，降低误诊率、漏诊率，在临床诊断中应用价值显著。
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（收稿日期：2016-08-02 本文编辑：张瑜杰）