甲状腺结节合并桥本病３２例临床分析
[摘 要] 目的 探讨甲状腺结节和桥本病两者并存的诊断和治疗原则。 方法 搜集了本院外科1993～2007年间收治的32例甲状腺结节合并桥本病，对诊断过程和治疗方式加以分析。结果 32例全部手术，术前确诊合并桥本病11例，术中术后病理确诊21例，单纯桥本病6例。术中无法分辨结节4例，恶性肿物4例，良性肿物28例。 结论 桥本氏病需综合临床表现，实验室检查，及病理检查，方能确诊。桥本病合并甲状腺结节需积极手术治疗。
中图分类号：R581文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）3-0117-03
1 临床资料
本组32例桥本病，均经病理证实，27例根据临床表现和实验室检查，主要依靠血清抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（TMA）的双阳性测定而确诊。
本组病例子中男2例，女30例，男女之比1：15。年龄27～65岁，平均46.5岁，40岁以上者21例（占67%）。
临床表现：全组病人均以颈前肿物就诊，肿块发生时间1击至50年。颈部不适、疼痛及憋气压迫感9例，多汗、心悸和情绪不稳定的甲亢表现4例，除甲状腺肿大无其它症状16例。甲状腺肿物触诊：质软4例，质中14例，质硬韧12例。单侧或峡部肿物13例，双侧肿物16例。
实验室检查：彩超32例：诊为实性肿物28例，多发结节10例，囊性病变4例。TGA和TMA检查28例：20例双项阳性，4例双阴性。细针抽吸细胞学检查10例：诊为桥本病3例，良性肿物1例，不除外恶性肿物1例，甲状腺瘤1例。
入院诊断与病理检查结果：32例中术前确诊合并桥本病11例，术中术后病理确诊21例，单纯桥本病不需手术6例。术中无法分辨结节4例，恶性肿物4例，良性肿物28例，入院误诊率为75%。
治疗情况：本组32例，均行手术治疗，做双叶大部切除4例，一叶及峡部全切除加对侧腺叶大部或部分切除4例，一叶全切或大部切除10例，腺叶部分切除或病变组织切除14例。
2 讨论
2.1 桥本病的误诊原因及诊断
桥本病并非少见，本组资料为32例，占两院同期甲状腺疾病住院患者的28%。本组32例中，入院诊断最多见的为结节性甲状腺肿（11例，35.9%）和甲状腺腺瘤（8例，23.4%）。可见桥本病合并有单发结节或多发结节时，多诊为结节性甲状腺肿或甲状腺瘤，而忽视了桥本病的诊断。
Wiley报告桥本病甲状腺球蛋白抗体（TGA）的阳性率为68%，甲状腺微粒体抗体（TMA）的阳性率为97%。二者相加可提高诊断率。国内亦有报道，二者均为阳性者经病理证实符合率>95%。本组30例行此检查，27例双项阳性，阳性率为90%，其中21例经病理证实符合本病，桥本病的甲状腺典型表现为：弥漫性肿大，质韧呈橡胶状，或有结节而表面不平。本组病例此典型特征比例不高，甲状腺双侧肿大17例（54.6%），质硬韧14例（45%），此点说明对无典型特征的甲状腺肿大不要轻易排除桥本病的诊断。
桥本病的临床表现复杂多样，且又可并存多种其它甲状腺疾患，Doniach认为有本病典型表现者（肿大质硬甲状腺、甲状腺功能低下、自身抗体升高）仅为15%，因此术前诊断颇为困难。我们认为提高桥本病的术前诊断率，关键在于以下几个方面：①首先应对桥本病的特点有充分的认识。对于40岁以上的女性出现的甲状腺肿物，无论体征如何，均应考虑到本病的可能。②凡是可疑为本病者，均应常规行TGA和TMA检测。③对难以确诊者，应予细针抽吸细胞学检查，此检查是目前公认的指导甲状腺外科治疗的最好方法，对桥本病的诊断正确率为95.4%。行甲状腺多点、多次穿刺，定位准确，专人操作和阅片可降低假阴性率。本组10例患者术前行此检查，8例按此方法获正确诊断，另2例操作失败，误行手术治疗，术后病理诊为桥本病。④冰冻切片可作为细胞学检查之补充，如上述检查仍不能明确诊断或可疑有恶变时，应积极手术探查，行术中冰冻活检。
2.2 桥本病与甲状腺恶性肿瘤
桥本病合并甲状腺癌的发生率为0.15%～38%[1]，造成如此大范围的原因可能是由于诊断标准的不同及病人来源、选择的差异。Pollock将桥本病视为癌前病变，主张积极的手术切除，并在52例桥本病中发现合并恶性者6例，占11.5%，与无甲状腺炎病史的对照组相比，有显著性差异。晚近Mckee对115例桥本病分析发现，合并恶习性肿瘤者为12例，占10%，与对照组相比亦有显著性差异。Clark对75例桥本病的统计中发现合并癌者9例，占12%，但其发现合并癌者多发生于桥本病合并有孤立结节者，而非含孤立结节的48例桥本病患者中合并癌者只有2例。本组64例中合并恶性肿瘤6例（9.37%），其中合并腺癌3例，恶性淋巴瘤2例，肉瘤变1例，与同期其它甲状腺疾病的恶习性肿瘤发生率相比差异有显著性。本组6例伴发之恶习性肿瘤中5例为单发结节。
本组合并非何杰金恶性淋巴瘤2例，占3.1%，占本组恶性肿瘤的33%。Anscombe总结77例甲状腺恶性淋巴瘤，发现合并桥本病者39例。Holm对829例桥本病的分析中发现恶性淋巴瘤4例，Mckee对115例桥本病的研究中发现恶性淋巴瘤7例。可见，甲状腺的恶性淋巴瘤多在桥本病的基础上发生，其原因可能是甲状腺组织内的淋巴细胞受自身抗原的长期刺激，导致增生、恶变所致。本组2例合并恶性淋巴瘤，均以颈前肿物就诊（1例1年前经冰冻活检诊为桥本病，行峡部切除术），分别诊为结节性甲状腺肿和桥本病恶变而行手术治疗。
据文献报道，桥本病合并恶性淋巴瘤者其甲状腺常含较大的结节，如口服甲状腺素后甲状腺肿无减轻或反而迅速增大。合并疼痛、嘶哑或气管压迫症等，核素扫描呈较大的无功能缺损，无低甲表现时，应高度警惕此病。针吸细胞学检查意义不大，因而诊断甚为困难。
本组发现桥本病合并肉瘤变1例，甲状腺肉瘤为纤维肉瘤、淋巴肉瘤和骨肉瘤等的总称，仅占甲状腺恶性肿瘤1%左右。此病特点为肿块生长迅速，恶性程度高，主要随血行转移。
本组4例桥本病合并恶性肿瘤中，除1例术前可疑为癌外，其余5例均经术中冰冻或术术后石蜡病理证实，术前确诊率极低。桥本病患者甲状腺多肿大而质硬，触诊难以分辨其中质地近似的结节，因而常被甲状腺肿所掩盖，针吸细胞学亦难以在桥本病与恶性淋巴瘤、桥本病与嗜酸细胞肿物间做出鉴别，极易漏诊。我们认为提高桥本病合并肿瘤诊断水平的关键在于加强对桥本病本身的认识，对桥本病合并甲状腺结节尤其单发结节者应积极手术探查。
2.3 甲状腺结节合并桥本病时的手术指征及手术方式选择
无结节桥本病应先行内科治疗。甲状腺存在结节即为手术指征.若合并桥本病更应手术治疗,因两者合并,恶性肿瘤的可能性增大.一般认为桥本并与甲状腺恶性肿瘤存在共同发病因素,即免疫缺陷和内分泌功能失调.对于质地较纫的桥本病,术中无法分清结节的界限,多行患侧甲状腺全切. 一般认为，如果快速病理确诊为甲状腺恶性肿瘤,则根据病理类型及分化程度、转移情况来决定手术方式。若快速病理良性则尽量保留正常甲状腺组织。由于存在桥本病,术后甲状腺功能低下不可避免,无论手术范围大小均需服用甲状腺素制剂,对于可能的结节复发或恶变导致的再手术而言,大多数病人目前已能接受扩大切除范围的术式加术后长时间服用甲状腺素制剂[2]，而若再次手术，则并发症的发生率比初次手术增加5~10倍[3]。因此我们认为全甲状腺切除的术式可做为治疗双侧甲状腺结节合并桥本病的手术方式之一。
参考文献
[1] 吴唯,唐中华,房献平,等. 桥本病合并甲状腺恶性肿瘤临床分析[J]. 中国实用外科杂志, 2003, 23 (3) ： 156 - 157.
[2] 杨卫平，邵堂雷，丁家增，等.双侧结节性甲状腺肿手术切除范围的探讨[J]，中国实用外科杂志，2007，27（3）：239-240
[3] 杨卫平,吕克之,何永刚,等. 手术治疗复发性结节性甲状腺肿的体会[J]. 中华现代外科杂志, 2005, 2(2)：138 - 139.
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