下肺叶结核28例误诊分析
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.60
摘 要 目的： 分析下肺叶结核的临床、X线表现及误诊原因，提高对本病的正确认识，减少误诊误治。方法：通过对经证实的下肺结核的X线胸片、CT及相关临床症状和体征进行分析，探讨其影像及临床表现特点。结果：本组下肺叶结核28例曾有13例误诊，其误诊率高达46.4%。结论：下叶肺结核的主要误诊原因：下叶肺结核缺乏特征X线的表现；对本病的临床特点不熟悉，过分依赖影像学报告或过分相信权威，单凭X线或一些临床表现而造成诊断错误。掌握下肺叶结核的X线表现和临床特点，提高对本病的重识，详实的病史采集，短时间内反复多次快速痰培养以及随访复查是减少或避免误诊的关键。
关键词 肺结核 X线表现 误诊分析
Abstract Objective：Analysis of clinical and X-ray manifestations and the misdiagnosis causes of lower lobe tuberculosis，improve the correct understanding of the disease，reduce the misdiagnosis and mistreatment.Methods：Through the analysis of X-ray，CT and clinical symptoms and signs of proven lower lobe tuberculosis，to explore its imaging and clinical features characteristic.Results：This group of lower lobe tuberculosis in 28 cases had 13 cases were misdiagnosed，the misdiagnosis rate was as high as 46.4%.Conclusion：The main causes of misdiagnosis of lower lobe tuberculosis are short of characteristic X-ray manifestations of lower lobe tuberculosis，unfamiliar with the clinical characteristics of this disease，over dependent on imaging reports or too believe in authority and misdiagnosis by X-ray or some clinical manifestations.To grasp the X-ray manifestation and clinical featuresunder of lower lobe tuberculosis，improve the disease recognition，detailed medical history，a short period of time repeatedly check，fast sputum culture and follow-up review are the key to reduce or avoid the misdiagnosis.
Key words Tuberculosis；X-ray manifestations；Analysis of misdiagnosis
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，可累及全身多器官系统，最常见的患病部位是肺脏，占各器官结核病总数的80%～90%。结核病也是当今最严重的传染病之一，也是我们社区医疗工作中遇到的最主要病种类之一。我国目前有>5亿人口受到结核感染，现有结核病人450万，每年死亡25万。5年来收治下肺叶结核28例，其中共13例病例有过误诊误治，其误诊率46.4%。本文分析下肺叶结核的临床表现、X线表现及误诊原因，以提高对本病的正确认识，减少误诊误治，现报告如下。
资料与方法
一般资料：在本组28例下肺叶结核的患者中，其中男18例，女10例，年龄18～75岁，病程3天～2年。临床表现：其中10例咳痰、咳嗽、咯血，5例畏寒、高热，4例乏力、头晕，7例盗汗、消瘦，另有2例并未发现临床症状。在本组患者的实验室检查中，2例纤维镜活检检查发现支气管内膜结核，7例痰涂片抗酸杆菌示阳性，经快速痰培养或抗结核系统治疗有效后，其余19例病例得到确诊。
检查方法：本组28例患者，均行胸部正侧位X线或CR片，为了进一步明确诊断，部分患者仍需要做胸部CT检查。
病灶部位：在本组患者中，9例位于左下肺，13例位于右下肺叶，6例位于双下肺；13例发生于下肺叶各基底段，其余15例发生于下肺叶背段。
X线表现：4例表现为点状条索状影，5例表现为片状影且发现有空洞存在，11例表现为小片状斑点影或混有小结节状影，13例表现为大小不等、形态不一的片状影。
病灶密度：其中10例密度较均匀，8例密度不均匀，6例密度模糊不清。有些患者的中上叶或肺门伴有纤维、钙化灶及胸膜增厚。
结 果
在本组28例患者中，有13例发生误诊，误诊率为46.4%，误诊时间为3天～6个月。其中有5例误诊为肺炎，2例误诊为慢性支气管炎，3例误诊为支气管肺炎，各1例误诊为支气管扩张、肺脓肿、肺肿瘤。
讨 论
众所周知，肺结核好发于两上肺野，临床上位于下肺叶的肺结核较少见。本组有13例下肺叶结核发生误诊，误诊率46.4%。误诊原因：①对肺结核在下肺的X线表现认识不够，对X线分析不仔细，是造成误诊的主要原因，下肺结核较少见，临床症状轻重不一不典型，结核中毒症状不明显，因此当临床遇有肺下野病变的病例时，首先考虑为一般感染性疾病。②下肺结核：X线表现多不典型，表现多种多样，这些表现可以是肺结核的演变，也可以是肺炎、支气管炎伴感染及其他肺内疾病的X线表现，因此误诊。③临床症状不典型，本组病例都表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热、盗汗伴有胸痛、胸闷。无论从临床症状、X线表现均与肺炎、支气管肺炎及肺脓肿等极为相似，增加了X线诊断的困难。此外，因合并症而掩盖肺结核的临床表现，尤其首发症状仅以咳嗽、咳痰就诊，易误诊为肺炎、支气管肺炎、支气管扩张等。④医生较少见到发生于下叶肺结核，故对它的认识较少，缺乏这方面的临床经验，另外对影像学的报告过分地依赖，对权威过分地相信，单凭X线或一些临床表现而造成诊断错误。⑤没有对实验室的检查和细节部分给予充分的重视，痰培养的痰标本并不符合要求，在短时间内，并没有对患者进行及时的快速痰培养，而后期也没有对痰培养进行反复多次的检查[1]。
减少误诊的措施：临床导致误诊的原因很多，其中主要是对疾病的认识不够，为了减少或避免误诊的发生，对疾病做出正确的诊断，熟练掌握疾病的临床特征及X线表现是必要的前提：①胸部X线表现：如果发现胸片上有下肺阴影时，应该考虑其他部位是否也会有肺结核的X线征，这就需要我们继续寻找，如肺门阴影、肺野钙化点等。有些情况下可进一步行CT检查，CT具有高分辨率，成像清晰，高灵敏度，无重叠，多层次等优点，发挥了有别于X线检查的巨大作用，为临床上疾病的诊断提供了可靠的依据，降低了疾病的误诊率。②对下肺阴影进行仔细地分析，详细观察阴影的形态、边缘、密度及是否有空洞现象等符合肺结核的征象。③排除其他疾病，做出详细的鉴别诊断，其中对病史及治疗史的详细了解，反复多次痰培养检查是必不可少的，而试验性抗痨治疗也是其中一种重要的鉴别手段之一。④痰菌检查：如果痰菌检查结果显示为阴性，一定不要断然下结论，说能排除结核的诊断，必须要反复多次进行痰培养检查，这是减少和避免发生误诊的关键。⑤诊断性治疗：如经过长时间观察后仍无法明确诊断，治疗效果不满意，且高度怀疑下肺结核，在家属及本人的知情同意下，可进行试验性治疗[2]。
提高对下叶肺结核的认识，熟练掌握本病临床特点及X线特征表现，仔细询问病史，减少或避免误诊，做出正确的诊断。
参考文献
1 张桂平，颜怀安.50例肺下叶结核误诊分析[J].临床肺科杂志，2005，10（1）：824.
2 孙强中，赵攀，王建华.224例肺结核的误诊分析[J].临床肺科杂志[J]，2008，13（2）：232.