术中不同Tp—Te值对起搏器术后左心室节段收缩同步性的影响

检查。结果Tp-Te/QT异常组心脏三维超声的17节段时间一容积曲线参数指标—左室16节段、12节段、6节段达最小收缩容积的时间标准差（Tmsv SD-16、Tmsv SD-12 Tmsv SD-6）、最大差值（Tmsv Dif-16、Tmsv Dif-12、Tmsv Dif-6）及各自的经心动周期的校正值Tmsv SD-16%、Tmsv SD-12%、Tmsv SD-6%、Tmsv Dif-16f%、Tmsv Dif-12%、Tmsv Dif-6%与Tp-Te/QT正常组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论术中Tp-Te及Tp-Te/QT测定可一定程度上预测III度房室传导阻滞患者DDD起搏器植入术后左心室收缩协同性，术中是否根据Tp-Te、Tp-Te/QT来指导起搏位点选择需进一步研究。

[关键词]Tp-Te，实时三维；心脏传导阻滞；心脏起搏，心室功能

中图分类号：R318.1；R540.4+1文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）03-0208-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.14起搏器植入术逐渐成为纠正心律失常等疾病的重要治疗技术。但心室起搏方式相当于室性心律，心室正常激动顺序发生改变，左右心室收缩不同步，恶化了血流动力学。目前主张减少不必要心室起搏，但对于Ⅲ度房室传导阻滞患者，只能选择更加生理性起搏，如高位右心间隔部起搏，HIS束起搏。但良好的解剖位置并不能实时反映生理性起搏的程度，仍有一部分患者因为长期心室起搏出现起搏器综合征，甚至严重心功能不全。三维超声可评估心室收缩同步性，但在起搏器植入当时，术中难以同时进行。心电图测定简单方便，T波峰末间期（Tp-Te）间接反映了跨室壁复极离散度，可作为临床恶性心律失常发生的预测指标，同时亦是心脏收缩舒张情况时间上的反映，但容易受心率等干扰，Tp-Te/QT可作为更敏感及特异的指标，因为它可以对与总复极间期有关的复极离散度提供评估，消除了由于心率和个体QT间期变异所造成的混杂效应[1]。相关资料显示，Tp-Te及Tp-Te/QT数值均可反映无起搏器植入的心功能异常患者的室壁运动情况[2，3]。本研究通过测量起搏器患者心电图Tp-Te及Tp-Te/QT数值，分析其与心室收缩同步性的相关性，探讨其在起搏器植入时临床意义和应用价值，为心室电极部位选择提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料：选择我院心血管内科2012年2月至2015年2月新植入DDD（双腔）心脏起搏器患者48例。其中男26例，女22例，年龄49～77岁，平均（64.49±12.13）岁。均为双腔起搏器，右心室主动电极全部植入于室间隔部。术中通过心室电极起搏右心室（60次/分），采集体表心电图，测定胸导联V2～V4导联QT值及QTp值，取平均值后再计算每例患者Tp-Te/QT比率；根据Tp-Te/QT数值0.28为正常界值[4]，分为两组，正常组（n=21）Tp-Te/QT≤0.28，Tp-Te 108.22～131.11ms，平均（120.22±10.33）ms；异常组（n=27）Tp-Te/QT>0.28，Tp-Te1 18.12～138.06ms，平均（128.22±10.53）ms，两组患者年龄、性别、血压、基础疾病等比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法：

1.2.1心电图检查：心电图采用日本光电工业株式会社生产的ECG-9130P十二导联心电图仪记录同步12导联心电图，纸速50mm/s，定准电压10mm/mv，采用手工测量法测量各组心电图V2～V4导联QT值及QTp值，每个导联连续测量3个心动周期，取总体算术平均值。T波峰末间期（Tp-Te间期）即T波顶点至T波终末点的时间间隔。测量QRS波群起点至T波波峰的间期（QTp间期）及QRS波群起点至T波终点的间期（QT间期），计算Tp-Te间期（Tp-Te间期=QT间期-QTp间期）及Tp-Te/QT比率。

1.2.2超声心动图检查：三维超声仪器采用Philips IE33智能超声系统，X3-1矩阵容积探头（频率2～3MHZ），QLAB定量分析软件，可获取三维立体结构。RT-3DE图像采集方法：探头方位至心尖四腔切面，采集4个心动周期立体图像，系统自动图形全容积拼接。QLAB定性及定量分析选取舒张末期及收缩末期的冠状切面、矢状切面及横切面，将冠状切面及矢状切面调节至左心室正中，横截面调至二尖瓣瓣环水平。在心尖四腔、心尖二腔切面及心尖处选定五个取样点，QLAB自动生成左心室及各节段时间-容积曲线及各个左心室收缩不同步指数：16节段时间标准差（Tmsv SD-16）；12节段时间标准差（Tmsv SD-12）；6节段时间标准差（Tmsv SD-6）；16节段时间最大差值（Tmsv Dif-16）；12节段时间最大差值（Tmsv Dif-12）；6节段时间最大差值（Tmsv Dif-6）。为了增加不同心率之间数值的可比性，研究需采用各心率校正后值Tmsv SD-16、12、6%、Tmsv Dif-16、12、6%。以上各值均取连续测量2次的平均值。

1.3统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件，计量资料用（x-±s）表示，两组数据经F检验，采用近似t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术前超声各参数比较：两组的室间隔厚度（IVST）、左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs）、左心室后壁厚度（PWT）、左心室射血分数（LVEF）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者术后1周进行三维超声检查比较，测量左心室各节段的收缩运动，计算两组的17节段时间-容积曲线：Tmsv SD-16、Tmsv SD-12、Tmsv SD-6、Tmsv Dif-16、Tmsv Dif-12、Tmsv Dif-6及相应的根据各自心率校正的标化值Tmsv SD-16%、Tmsv SD-12%、Tmsv SD-6%、Tmsv Dif-16f%、Tmsv Dif-12%、Tmsv Dif-6%。两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

近年来，起搏器临床应用范围的逐渐扩大，植入起搏器患者数量不断增多，起搏器导致心功能不全、心律失常的不良反应成为关注焦点。主要原因是起搏改变了心肌的同步性及复极离散度。如何减少起搏带来的不利因素，是我们需要解决的一大难题。当无法减少心室起搏次数时，起搏电极位置选择关系着病人的长期预后；不同的起搏位置改变心室肌收缩同步性是不同的，有资料显示右心室室间隔起搏可能较少改变心肌协同性而减少起搏器的相关并发症。三维超声可评价各节段心肌活动的同步性[5]，具有良好的准确性[6]，但检查比较繁琐，术中指导电极位置的选择几乎不可能。

起搏器植入患者的预后与心肌的同步性改变及复极离散度相关，如将两者的不利因素同时降低，患者可能长期获益。研究发现，即使同步性改善（CRT植入），因为心外膜起搏改变了心肌除极顺序，增加了Tp-Te，亦有增加恶性心律失常的可能，使同步性改善的获益减少。我们认为，心室起搏对心肌同步性及Tp-Te的影响同时存在，两者改变可能有相关性，但并非线性关系；心脏心肌活动是个复杂运动，相对理想的解剖位置起搏，并不预示着更佳的起搏效果。如同时降低起搏的两种不利影响，患者可能长期获益。

Tp-Te的形成是M细胞与心内膜、外膜在复极时存在电位差所致，故心电图上Tp-Te间期可间接反映跨室壁复极离散度[7，8]，相关文献显示校正后的离散度指标Tp-Te/QT具有Tp-Te类似意义[1]，并消除了心率等混杂因素的影响。跨室壁复极离散度是一种普遍存在的生理现象，但异常情况下明显增大，有利于恶性心律失常[7]、心力衰竭的发生。安装起搏器后，心室壁的激动顺序有所改变，不同部位（室间隔与心尖部）起搏均可能影响心室肌的跨室壁复极离散度的变化，同时改变心肌的协同性，引发心律失常及心功能不全。左心室的最早激动点位于室间隔部，下传到心尖，因此理论上起搏点越接近室间隔部，越接近于生理性起搏。相关研究发现右心室电极位于室间隔或心尖部存在Tp-Te间期的不同，但差异无统计学意义（可能与研究方式有关）；但有研究证实，低Tp-Te数值，往往预示恶性心律失常的减少[7]。虽然我们无法使用特定的起搏位点来降低Tp-Te数值，但当我们有不同起搏部位选择时，是否可选择Tp-Te数值较低的起搏位点。本研究在术中均以60次/分起搏测得Tp-Te值，基本可消除心率对Tp-Te的影响，但为了进一步消除其他混杂因素，故仍进一步进行了校正，采用Tp-Te/QT数值分组，分组后两组的Tp-Te值差异有统计学意义（P<0.05），最后采用三维超声测定心室同步性，如测定的不同步相关指数越低，提示同步性越好，本研究发现Tp-Te/QT正常组的左心室收缩不同步相关指数均低于Tp-Te/QT异常组，且两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示Tp-Te/QT正常组的心肌协同性优于Tp-Te/QT异常组。

我们认为，如果在术中取得较低的Tp-Te或Tp-Te/QT数值，不仅预示着恶性心律失常发生的减少，亦可提示心室起搏带来的失同步的减少，可有利于患者的长期预后。但术中是否需根据测定的Tp-Te或Tp-Te/QT数值来改变心室起搏位点需进一步探讨，因为改变位置预示着手术时间的延长，可能增加手术并发症发生率。

参考文献

[1]万素红，王红宇.健康人Tp-Te间期和Tp-Te/Qt比率的探讨[J].实用医技杂志，2011，2（18）：122-123.

[2]Tenekecioglu Erhan， Karaagac Kemal， Yontar Osman Can， et al. Evaluation of Tp-Te Interval and Tp-Te/QT Ratio in Patients with Coronary Slow Flow Tp-Te/QT Ratio and Coronary Slow Flow[J]. Eurasian J Med，2015，47（2）：104-108.

[3]邢俊武，苏晓叶，菊娟，等.慢性收缩性心力衰竭患者跨壁复极离散度分析[J].现代中西医结合杂志，2014，20（2）：2247-2248.

[4]初红霞，阮磊，樊静静，等.不同部位起搏对正常犬楔形心肌块跨室壁复极离散的影响及其机制研究[J].华中科技大学学报，2011，40（4）：373-378.

[5]Kapetanakis S， Cooklin M， Monaghan MJ， et al. Mechanical resynchroniazation in biventricular pacing illustrated by real time transthoracic three dimensional[J]. Heart，2004，90（5）：482.

[6]Kapetanakis S， Keary MT， Siva A， et al. Real time threedimensional echocardiography； a novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony[J]. Circulation，2005，112（7）：992-1000

[7]徐涛，廖德宁.Tp-Te间期的细胞电生理基础和临床价值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（6）：480-482.

[8]Hees HL， Koeter MW， Schene AH. Predictors of long-term retum to work and symptom remission in sick-listed patients with major depression[J].J Clin Psychiatry，2012，73（8）：e1048-1055.

（收稿日期：2016-2-1）

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