手足口病并发心肌损伤患儿血浆脑钠肽及心肌肌钙蛋白I水平变化的意义
【摘 要】目的：探讨手足口病（HFMD）合并心肌损伤患儿血浆B-型钠尿肽（BNP）和心肌肌钙蛋白 I（cTnI）水平变化的意义。方法：诊断为手足口病的患儿60例，按心肌损伤诊断标准，分为心肌损伤组30例，单纯手足口病组30例及健康对照组20例，测定所有患儿BNP、心肌酶谱（包括肌钙蛋白I），观察BNP、cTnI的水平变化及治疗前后变化。结果：心肌损伤组血浆BNP、cTnI水平明显高于其他组（P < 0.05），经治疗后BNP、cTnI水平明显降低，与治疗前差异有显著性（P <0.05）。结论：血浆BNP 和cTnI水平变化对于HFMD患儿心肌损伤的诊断及指导治疗有重大意义。
【关键词】脑钠肽；肌钙蛋白I；手足口病；婴幼儿
手足口病（HFMD）是由肠道病毒引起的急性传染病，以肠道病毒71型（EV71）及柯萨奇病毒A16型感染多见，好发于5岁以下儿童，临床可分为普通型、重症型及危重型[1]。危重型病死率极高，一旦出现并发症，如心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等，常遗留不同程度后遗症，寻找一些客观的实验室指标对HFMD患儿并发心肌损伤做出早期诊断，对指导治疗有重要意义。B型钠尿肽（Brain/B-type natriuretic peptide，BNP）是一种肽类激素，主要由心室肌细胞分泌[2]。BNP在儿童心血管疾病中研究较多，与心功能障碍有密切关系，此外，有研究表明，手足口病时常有心肌损伤[3]而心肌肌钙蛋白I（cTnI）反应心肌损伤的敏感性及特异性均较高。因此测定血清cTnI水平对判断有无心肌损伤及损伤程度，进而指导治疗有一定意义。我们旨在通过对不同临床分型的手足口病患儿血浆BNP及cTnI水平变化进行分析，为手足口病患儿心肌损伤的早期诊断及指导治疗提供依据。
1 材料与方法
1.1 临床资料
以2012年1月至7月在我院感染二科住院的手足口病患儿60例作为研究对象，参照徐灵敏等诊断标准，将患儿分为手足口病合并心肌损伤组（简称心肌损伤组）和单纯手足口病组，每组30例。心肌损伤组男16例， 女14例， 平均年龄2-5岁；单纯手足口病组男15例， 女15例，平均年龄2-5岁。在我院儿童保健科体检的健康儿童20例设为对照组，其中男12例，女8例， 平均年龄2-5岁。3组在性别、年龄方面差异无统计学意义。所有手足口病病例符合2008年卫生部颁布的手足口病诊断标准：在流行季节发病，婴幼儿多见，发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，无神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，若无皮疹，不诊断为手足口病。本研究获得患儿监护人知情同意并经过医院伦理委员会批准。
1.2 方法
所有患儿入院后24h内抽取静脉血送检，常规测定肝功、心肌酶谱（包含乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I及超敏C反应蛋白）、EV-71-IgM抗体及BNP，均于我院检验科完成。同时常规拍胸片，排除肺水肿。心肌损伤组经治疗后10天，再次测定BNP及心肌肌钙蛋白I，并与治疗前比较。
1.3 统计学方法
应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验和随机区组方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1心肌损伤组血浆BNP及cTnI含量明显高于单纯手足口病组
及对照组，差异有统计学意义（P<0.05 ）；单纯手足口病组和对照组BNP及cTnI含量差异无统计学意义（P>0.05），3组间BNP及cTnI水平的比较. 见表1
2.2心肌损伤组治疗前后血浆BNP及cTnI水平的比较
心肌损伤组治疗前后血浆BNP及cTnI水平明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
手足口病是由肠道病毒引起的婴幼儿常见病，该病临床表现轻重各异，轻者一周内可自愈，严重者引起心肌炎、脑炎、肺水肿、肺出血等致命性并发症。有资料表明手足口病心肌损伤的程度与病情的严重程度及预后相关，其中心肌损伤和心力衰竭是导致患儿死亡的常见原因之一，但目前尚缺乏早期诊断的实验室指标。近年来随着分子生物学的发展，B型尿钠肽（B—type natriuretic peptide，BNP）和心肌肌钙蛋白I在成人和儿童中成为评价心功能异常的非常敏感的指标。
B型尿钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是尿钠肽家族成员之一，1988年首先发现于猪脑[7]，有排钠、利尿、舒血管和抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的作用，主要由心室肌细胞分泌，左心室容积增加和压力负荷过重是刺激心室肌细胞分泌BNP的主要原因。手足口病患儿引起BNP升高的可能原因是患儿体内交感风暴，大量炎性因子（血管紧张素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等）释放，促进心脏合成、释放BNP；临床上过多、过快补充液体，心室容量负荷增加，也造成BNP分泌增加。rybauskiene等指出，心肌损伤时BNP浓度和CK.MB、肌钙蛋白I都升高，并相互影响，以BNP的升高最明显，其释放是机体对心肌损伤和室壁张力改变的代偿反应，导致BNP受体的腺苷酸环化酶过度表达，对心肌重塑起保护作用。本组病例发现单纯手足口病组患儿的BNP水平无增高，说明单纯手足口病组患儿尚未对心血管系统造成影响。而心肌损伤组患儿血浆BNP明显高于单纯手足口病组及健康对照组，与病毒对心肌细胞的直接损伤及病毒血症导致大量炎性因子释放引起室壁张力改变有关。经治疗，BNP明显下降，表明受损心肌细胞部分修复，测定BNP对指导治疗效果有一定意义。
cTnI是心肌横纹肌上的结构蛋白，存在于心肌细胞内，具有很高的敏感性及特异性，cTnI在心肌受损后6h开始升高，可持续升高1周， cTnI检测作为心肌损伤的高度敏感和特异性的早期诊断指标已被国内外学者广泛认同 并已应用于认为有心肌损害的疾病的诊断。本组病例研究结果显示：在心肌损伤组患儿中，血浆cTnI水平较单纯手足口病组及健康对照组有不同程度的升高，说明手足口病患儿因病毒损害、体内炎症因子释放等因素造成心肌细微结构的损伤，导致cTnI增高。损害原因除与病毒直接侵犯心肌有关外，神经源性心脏损害占有一定的因素。同时经治疗，cTnI明显降低，因此，检测血清cTnI有助于早期判断HFMD患儿心肌损害的程度，对指导治疗有重要意义。
本研究表明，手足口病患儿合并心肌损伤时患儿血浆BNP和cTnI明显升高， 因此，检测两者在血液中的变化， 可以提高对手足口病合并心肌损伤患儿的早期诊断，及早干预，并为评价治疗效果提供依据。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南（2008年版）[S].北京，2008 。
[2] Kulln M.Molecular physiology of natriurefc peptide signalling[J].Basic Res Cardiol，2004，99（2）：76-82.
[3] 李明，杨书香，朱宝玉，等.无创机械通气治疗对急性心源性肺水肿患者脑钠肽的影响[J].现代中西医结合杂志，2010，19（16）：1967-1968.