联合软性和硬性输尿管镜行精囊镜检在顽固性血精诊疗中的应用

报告前列腺/精囊内结石或钙化灶。9例患者行盆腔计算机断层扫描，提示前列腺伴精囊腺增大，提示精囊结石5例。11例行前列腺和精囊腺MRI检查，提示前列腺和精囊腺不同程度增大，7例患者提示前列腺/精囊内结石。血清前列腺特异性抗原（total prostate specificantigen，tPSA）水平均低于4.0 ng/mL。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉或连续性硬膜外麻醉，截石位，先采用奥林巴斯半硬性输尿管镜（F8/9.8 0lympus），直视下进镜，先行膀胱镜检，然后退镜至精阜，寻找到精阜开口后，置入0.038英寸斑马导丝或F4输尿管导管，在其引导下进入前列腺小囊，如前列腺小囊开口狭窄则以钬激光切开。进入前列腺小囊后观察前列腺小囊内情况，如有血块、结石可给予处理（冲洗、钳取、钬激光碎石等），于其后外侧4点和8点位寻找双侧射精管开口，可行冲洗观察，如射精管开口显示不清，可应用F4输尿管导尿选择后外侧壁薄壁的透明区穿刺。如射精管管口狭窄或囊肿则给予钬激光切开。更换软性输尿管镜（F5.3/8.4 0lympus URF-P5），经导丝或导管引导下进入精囊、射精管壶腹部。镜下精囊呈现多房多腔结构，镜下观察精囊粘膜水肿、充血等情况；了解精囊腔内有无囊肿、结石、肿物等。可给予冲洗，钬激光切开、碎石等。同法处理双侧精囊、输精管壶腹部。术后常规留置双腔导尿管一天并给予抗感染治疗。

2 结果

23例患者均顺利完成手术，手术时间21～65min，平均时间（35.1+8.2） min。单纯性精囊炎症7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊结石5例（21.7%），合并精囊结石6例（26.1%），合并前列腺小囊开口狭窄2例（8.7%），合并射精管瘢痕狭窄2例（8.7%），合并射精管囊肿1例（4.3%），均给予相应处理。术后随访6月，1例复发抗炎对症治疗后消失。术后随访6月，1例复发抗炎对症治疗后消失。该组术后均无附睾炎、逆行射精、尿道损伤等并发症。

3 讨论

在40岁以下的患者中，血精的病因通常为泌尿生殖系统的炎症和感染，多采用抗炎对症治疗等保守治疗。相关的病原菌A图：斑马导丝引导下进入前列腺小囊。B图：观察冲洗前列腺小囊。C图：处理前列腺小囊内血块、结石。D图：观察双侧射精管。E图：冲洗双侧射精管。F图：冲洗右侧精囊及其内上方的输精管壶腹。H图：更换软镜后观察精囊情况。I图：软镜观察输精管壶腹情况。

包括：细菌、支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。其他可能的病因包括：射精管或者精囊的肿瘤、梗阻、结石或憩室等；前列腺部血管异常：全身性疾病的局部表现如凝血功能障碍、肝功异常等。在40岁以上的患者中应进一步检查除外肿瘤（前列腺、膀胱、尿道、睾丸等）。

血精的系统诊治首先需要详细的病史采集和系统的体格检查。其中直肠指诊（digital rectal examination，DRE）是最基础的体格检查，了解前列腺、精囊的一般情况。实验室检查包括血、尿、生化常规及精液常规和PSA等肿瘤标记物。影像学检查中首选经直肠前列腺、精囊腺彩超检查（traectal ultrasonography，TRUS），TRUS可取代IVP、输精管造影和精囊造影，可明确常见病因如：前列腺结石、精囊异常（结石、扩张、囊肿、分叶异常等）、射精管异常（囊肿、结石）、苗勒氏管残留等。MRI：对前列腺或精囊内出血的诊断优于TRUS，T2加权像对精囊及其周围组织的分辨最佳，经直肠MRI具有更高的敏感性。且能分辨精囊内出血为新鲜出血或陈旧出血。

精囊镜检查可直视下看到精道腔内情况明确诊断，同时给予相应的治疗。2002年Yang等首次经尿道、射精管开口逆行插入输尿管镜诊断精囊疾病。目前已有大量研究证实了经尿道精囊镜检查诊治血精症的安全性和有效性。多数学者认为，精囊镜检查可有效的疏通精道，从而打破：炎症-狭窄-梗阻-结石的恶性循环。

目前国内外开展的相关研究越来越多，检索相关文献大多都是应用F6/7.5的硬输尿管镜或更细的F5、F4的硬输尿管镜进行精囊镜检，也有应用F7.8硬输尿管镜的报道。应用硬性输尿管镜的优点是指向性、稳定性好，便于临床操作，并且能将组织的触感等信息即时传递给术者。更细的镜体如F4、F5.能更顺利的进入精囊及输精管壶腹部，副损伤小，但同时视野较小，工作腔细小，对设备和操作人员要求高。更粗的镜体如F7.8，工作腔道大，视野也较大，泌尿外科基本都有配备，但进入精囊的难度及副损伤也相应加大。因此折中的选择F6/7.5的精囊镜在临床应用中最广泛。

该中心根据自身的硬件设备，率先尝试联合应用软性和硬性输尿管镜进行精囊镜检查。首先应用硬性输尿管镜全面观察和处理后尿道、膀胱内、精阜、前列腺小囊的病变，寻找并扩大射精管口，具有良好的视野、稳定的指向性及通畅的操作通道，能明显的减少进入精囊前的手术时间。进入精囊内及后续的操作由软性输尿管镜完成，有效的减少了副损伤的发生。该中心应用的是奥林巴斯软性纤维输尿管镜，URF-P5，先端纤细，外径仅5.3Fr，可轻松进入精囊及输精管壶腹部，其先端部灵活的主动弯曲性能（向上180°/向下275°）可在精囊腔内轻松定位，更加全面和灵活的观察精囊及输精管壶腹部的情况。可单手操作镜体，更便于同时进行腔内治疗。该研究中所有病例均顺利完成手术并取得了术前预期的临床效果。

对于联合应用硬性、软性输尿管镜行精囊镜检的手术技巧，作者体会：①尊重组织，避免暴力操作，减少并发症。②在保证术野清晰的前提下，尽量减小灌注压力和流量，并采用间断冲洗的方式，预防和避免冲洗液的外渗及沿精道逆流。③进入前列腺小囊或射精管中需有导丝或导管的引导，适当冲水，避免盲视下操作。④先以硬输尿管镜处理前列腺小囊病变，发挥其视野好、工作通道大的优点，可置入异物钳、活检钳、钬激光等器械，进行冲洗、钳取、碎石、取石等操作。并通过冲洗、观察、处理射精管口为进一步置入软输尿管镜做好准备。⑤应用纤细灵巧的软输尿管镜可自由进出精囊，软输尿管镜下首选钬激光处理精囊内病变，充分发挥钬激光“软硬兼吃”的优点（既能处理硬的结石，又能处理软的组织、狭窄、肿物等）。⑥处理精囊及前列腺小囊内结石时，钬激光调至低能量高频率（0.6J，10～15Hz），间断冲洗出已碎开的结石碎屑，减少可能产生的对精囊壁的损伤。对于嵌顿于炎性组织内的结石，可应用镜头拨动结石促其显露和脱落。⑦术后常规留置双腔导尿管一天并给予抗感染治疗。

该研究显示，联合应用软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查，能全面的观察精囊腔内情况，有助于明确顽固性血精的病因，同时针对病因进行治疗。充分利用现有设备和成熟的输尿管镜技术，发挥了两种镜子的优点，拓展了软输尿管镜的应用范围。因此，联合软性和硬性输尿管镜行精囊镜检查，诊治血精安全有效，是可行的诊断和治疗顽固性血精的方法。

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