后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床效果分析
[摘要] 目的 探讨后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床效果分析。 方法 将2010年3月～2016年3月在我院外科治疗的60例肾盂输尿管连接部梗阻患者随机分为两组，对照组采用开放性离断式肾盂成形术，观察组采用后腹腔镜离断式肾盂成形术，比较两组患者的各项手术指标、术后并发症发生率、随访症状改善情况。 结果 观察组手术时间、术中出血量、肠胃功能恢复时间、下床活动时间、术后止痛药物使用量、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后尿漏、切口感染、吻合口狭窄等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后肾积水改善率明显高于对照组，肾积水复发率明显较低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床效果显著，对患者的创伤小、术后恢复快，且并发症少、术后复发率低，具有积极的临床意义。
[关键词] 肾盂输尿管连接部梗阻；后腹腔镜离断式肾盂成形术；开放性离断式肾盂成形术
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0061-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction. Methods 60 patients with ureteropelvic junction obstruction who were treated in the surgery department in our hospital from March 2010 to March 2016 were randomly divided into two groups. The control group was given open dismembered pyeloplasty， and the observation group was given retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty. The surgical indicators， postoperative complications， improvement of follow-up symptoms were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， recovery time of gastrointestinal function， time of off-bed activity， postoperative analgesic drug use and length of stay in the observation group were significantly less than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the incidence rates of complications such as urinary leakage， incision infection and anastomotic stenosis in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）. The rate of improvement of hydronephrosis in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the recurrence rate of hydronephrosis was significantly lower. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The clinical effect of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction is significant. The trauma on the patients is less， the postoperative recovery is faster， the complications are fewer， and the postoperative recurrence rate is lower， which has a positive clinical significance.
[Key words] Ureteropelvic junction obstruction； Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty； Open dismembered pyeloplasty
腎盂输尿管连接部梗阻（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是泌尿系统常见疾病，是造成肾积水的常见病因之一。本病早期无明显症状，随着病情的进展会表现出高血压、血尿、尿路感染、腹部肿块等症状，若未得到及时有效的治疗，肾功能可发生进行性损害，甚至发生肾衰竭[1]。UPJO病变可能是机械性梗阻，也可能是动力性梗阻，目前临床认为开放性离断式肾盂成形术是治疗本病的金标准，但其主要针对肾外型UPJO，而对于肾内型、狭窄段较深者该术式则较难达到，大大增加了手术难度，且有造成大出血的危险。随着临床腹腔镜技术的不断发展，其操作技术日趋成熟，对患者的创伤小、并发症发生率低，已成为近年来临床治疗UPJO的主流术式[2]。本研究进一步分析后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗UPJO的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年3月～2016年3月在我院外科治疗的60例UPJO患者随机分为两组。观察组30例，男13例，女17例，年龄19～48岁，平均（34.7±8.5）岁，病程3～12个月；对照组30例，男14例，女16例，年龄21～53岁，平均（36.1±8.9）岁，病程3～15个月；所有患者均符合UPJO诊断标准，经B超、CT及静脉尿路造影（IVU）检查确诊，表现为不同程度的腰部胀痛；其中，左侧梗阻31例、右侧梗阻29例；中度肾积水14例、重度肾积水26例；按梗阻原因分类，UPJO管腔内狭窄47例，管腔内狭窄合并外在压迫2例，外在压迫11例，轻度肾积水7例，中度肾积水28例，重度肾积水25例；两组患者的年龄、性别、梗阻部位、梗阻原因等比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1 后腹腔镜离断式肾盂成形术 于第12肋缘下2 cm与骶棘肌外侧缘1 cm处行一长约2 cm的纵行切口，进入后腹腔通过气囊法建立后腹腔间隙，于腋中线髂棘上2 cm及第 12 肋缘下2 cm与腋前线交点处做第2、3个穿刺点，置入套管针；先去除后腹腔的腹膜外脂肪，打开肾周筋膜暴露肾下极，寻找输尿管，沿输尿管游离至输尿管肾盂连接部，分离粘连组织，显露狭窄部位，明确狭窄原因；如为异位动脉压迫，可临床阻断动脉观察对肾脏缺血的影响，若血供影响较小可直接结扎，若影响较大则需保留；如为异位静脉压迫，判断其是否来自肾静脉主干，若不是则可结扎切断；充分松解肾盂输尿管交界处及肾盂，剪开并扩张肾盂，吸净尿液，保持肾盂内侧部分仍与输尿管相连，纵行劈开输尿管，用4-0可吸收线最低位缝合肾盂瓣下角与输尿管劈开处，在狭窄段远端约1 cm处离断输尿管，切除肾盂输尿管狭窄段。对于异位血管压迫者，将输尿管置于血管背侧，行成形术，连续缝合吻合口后壁，顺行置入双J管，再连续缝合前壁。若无输尿管、渗漏及活动性出血，则留置引流管后缝合切口[3，4]。
1.2.2 开放性离断式肾盂成形术 充分暴露肾盂、输尿管上段，显露肾盂输尿管连接部，在距离肾门外2～3 cm处环形切断肾盂，将狭窄部位肾盂输尿管连接部完全切除，斜行切断输尿管与狭窄远端0.5 cm处，Y形切开输尿管断端，用4-0可吸收线缝合肾盂瓣，与输尿管近端做吻合口，置入6F双J管，再吻合输尿管和肾盂前壁，留置引流管，关闭切口[5]。
1.3观察指标
记录两组各项手术指标，包括手术时间、术中出血量、肠胃功能恢复时间、下床活动时间、术后止痛药物使用量、住院时间；观察术后有无尿漏、切口感染、吻合口狭窄等并发症发生率；术后复查B超，记录肾积水改善情况，并随访1年，记录肾积水复发率，超声图像无变化为无积水，肾窦内有带状卵圆形或菱形回声区，实质变化不明显为轻度积水，肾窦呈典型的手套状烟斗状或车轮状无回声区，实质变薄，但大于正常厚度的1/2为中度积水，肾窦内有较大多房囊状无回声区，实质明显变薄，但大于正常的1/4为重度积水，肾窦内无回声区，呈巨大囊肿形或有不完全分隔，实质菲薄不易分辨为极重度积水。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0统计学软件版进行组间数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者各项手术指标比较
见表1。观察组手术时间、术中出血量、肠胃功能恢复时间、下床活动时间、术后止痛药物使用量、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组术后并发症发生率比较
见表2。观察组术后尿漏、切口感染、吻合口狭窄等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组患者术后肾积水改善率及复发率比较
见表3。观察组治疗后肾积水改善率明显高于对照组，肾积水复发率明显较低，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
UPJO引发的病因较多，造成肾盂排出尿液发生障碍，尿液潴留在肾盂中，使肾内压逐渐升高[6]。常见的发病原因有肾盂输尿管管腔狭窄以及管腔外压迫，使得管腔解剖形态改变，出现伸长或扭曲，造成蠕动波无法通过[7]。临床研究显示，无论是机械梗阻还是动力性梗阻均会影响平滑肌细胞间的信息传递，造成输尿管蠕动障碍[8]。手术的目的在于解除导致梗阻的因素，恢复正常排尿[9]。
传统手术方式对患者损伤大，术后恢复慢，并发症较多，且容易复发，临床疗效有限[10]。后腹腔镜下离断式肾盂成形术经腹腔内操作入路更为直接，可获得良好的视野和清晰度，迅速达到狭窄部位，容易对肾盂输尿管连接部进行处理，可明显缩短手术时间[11]；同时，其在传统后腹腔镜下离断式肾盂成形术的基础上进行改善，将肾盂弧形裁剪，可使肾盂输尿管不完全离断，剪开输尿管，充分游离手术吻合两端，减少吻合口张力，将肾盂下角与输尿管剪开处缝合固定，再对肾盂及输尿管进行裁剪，可有效避免输尿管扭曲[12]，同时手术中尽量避免过度钳夹吻合口部位组织，保护组织健康，促进组织愈合，减少瘢痕形成，减少术后再狭窄发生率[13]。再者，其操作采用超声刀，不经腹腔入路，对腹腔脏器影响小，分离组织出血少，术后疼痛轻，各项生理功能恢复快，促进患者的早期下床活動，提高恢复效果[14，15]。
本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、肠胃功能恢复时间、下床活动时间、术后止痛药物使用量、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后尿漏、切口感染、吻合口狭窄等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后肾积水改善率明显高于对照组，肾积水复发率明显较低，差异有统计学意义（P<0.05）。充分证明后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗UPJO效果确切，其疗效甚至优于开放性手术，且并发症发生率更低，肾积水复发率也大大降低，说明本术式的远期疗效也有保障，有望全面代替开放术式，具有较高的临床应用价值。
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（收稿日期：2017-06-12）