超声在梗阻性黄疸中的诊断价值分析
【关键词】超声；梗阻性黄疸；诊断价值
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309742文章编号：1004-7484（2013）-09-5474-02
梗阻性黄疸是临床常见的一种症状，主要是由于胆汁的排泄受到阻碍，胆红素返流到血液，引起血中胆红素量显著增高，皮肤、粘膜、巩膜等出现黄染。胆道结石、炎性狭窄及肿瘤及胆道占据黄疸发病总比例的915%上下[1]，另如胆道蛔虫、胆道先天性畸形等也有几率诱发此病。梗阻性黄疸的及时诊断对于临床治疗至关重要，诊断的方法包括超声检查、CT、核磁共振、逆行胰胆管造影、经皮经肝穿刺胆管造影等，其中超声以其简便、无创、准确、可重复等优点成为首选。
1超声检查的条件和方法
患者进行超声检查前需要禁食8-10小时，但对于一些急诊患者需要及时做出诊断则没有此项要求。检查时取仰卧位或左、右侧位，必要时取半坐位或膝胸卧位。部分患者由于肥胖或胃肠气体的干扰，使胆道下段显示模糊，可为其应用饮用水或胃显影剂将胃窗建立起来，这样消化道内的气体就难以扰乱声束、从而避免产生干扰或伪像。有研究表明[2]，通过胃窗可以显著提高病变的显示率，诊断壶腹癌的准确率可提高至833%。
超声探测的手法包括上腹部肋下、剑突下、肋间纵、横、斜切，探查脏器的形态、大小、回声，显示胆道系统的走行、内径、内容物等，以明确梗阻的部位和性质。二维超声能显示病变的部位、数目，彩色多普勒超声能协助判断病灶的性质，观察血管供应情况，为临床提供诊治依据。
2超声的声像表现
21肝内梗阻性黄疸肝实质呈弥漫性改变。病毒性肝炎患者声像图显示肝脏肿大、肝实质回声增强、光点增粗、分布均匀。肝硬化患者显示右肝缩小，左肝可增大，肝脏表面凹凸不平，实质回声增强、光点增粗，呈散在细小结节样改变，可伴有肝内胆管轻度扩张、门静脉扩张、脾大、腹水。肝癌患者其肝内占位病变清晰可见，可呈圆形或类圆形、主要以低回声多见，当癌块引起相应胆道受阻时可引起黄疸。
22胆系肝外梗阻超声检查能显示胆道系统扩张，包括肝内胆管扩张和肝外胆管扩张。一般来说，肝管内径多在2mm以下，或是伴行门脉内径的33%以下。胆管扩张标准为超过3mm。一般来说，超声下难以清晰显示二级以上的胆管，若管腔与伴行的门脉管径形态高度相似，呈“平行管征”，便说明肝内胆管轻至中度扩张[3]。肝内胆管重度扩张时呈树枝状扩张，可压迫伴行的门静脉。扩张的胆道后方回声增强，管壁不规则，管道多分叉并可一直延伸至肝实质周边。
肝外胆管梗阻发生时，黄疸都是在肝外胆管扩张之后才出现，此时胆管内压已大于肝细胞分泌压，提示肝脏进入失代偿阶段，此时黄疸才会发生。正常成人的肝外胆管内径≤6mm，6-8mm为可疑扩张，≥8mm为扩张，≥10mm为显著扩张。以下特殊细节值得关注：①临床上不乏少数胆总管内径轻度扩张者，但多为8-10mm；②胆总管在胆囊被切除之后有几率发生轻度扩张；③个别胆总管直径小于8mm者其胆总管内亦可见小结石或胆道蛔虫。
部分患者在胆管扩张的管径与伴行的门脉相似时，呈“双筒猎枪征”。但某些胆管极度扩张的患者，门脉受压内径变窄，此征反而不典型。值得注意的是，肝门部肝动脉或胆囊颈部及胆囊管均可与门脉形成“平行管征”或“双筒猎枪征”而造成误诊。此时应多切面扫查追溯各管道来源，并使用彩色多普勒对其进行鉴别[4]。
3超声对梗阻部位的判断
超声检查一般根据胆管扩张的相对规律性，对初步锁定梗阻位置。胆道高位梗阻一般可诱发肝内胆管扩张，单侧或双侧肝管扩张均可出现，不过胆囊其内径正常或呈萎缩状，胆总管及主胰管不扩张；低位梗阻时显示胆道全程扩张伴胆囊增大，主胰管扩张；壶腹部部梗阻时显示肝内外胆管扩张并胆囊肿大、主胰管扩张；胆总管与胆囊管汇合部以上梗阻显示梗阻以上的肝内外胆管扩张，但胆囊不肿大；仅左或右肝管梗阻，患侧肝管及其分支肝内胆管扩张；左右肝管汇合部梗阻则两侧肝管和左右肝内胆管分支扩张，而肝外胆管无扩张，胆囊不肿大。另，对扩张胆管长度进行检测也有助于判断和评估梗阻位置。以左右肝管汇合口为起计点，扩张胆管其长度在35mm以上者，可判断为胆总管梗阻；若在9mm以上，可判断为壶腹部或乳头部梗阻。
4超声诊断于梗阻病因的作用
梗阻性黄疸成因繁琐，超声可精确锁定梗阻位置，还可揭示梗阻诱因，这对临床干预方案的制定及患者预后评估提供了极大的助力。结石或肿瘤是诱发肝外胆道梗阻的普遍诱因。良性梗阻多为胆管结石，胆管扩张程度有限，结石多形态均匀整齐而呈强回声光团，其后方伴声影，其与胆管壁分界清晰，部分可移动。肿瘤多呈等回声或低回声团块，形态不规则，后方无声影，与胆管壁分界不清，不移动。若声像图显示梗阻端胆管突然中断或表现结节或肿块常提示为恶性。肝门部的梗阻以恶性多见。出现“双管征”即胆总管和主胰管均扩张常提示胰头癌。值得注意的是部分堆积的泥沙样结石，或蛔虫残体以及炎性物堆积时其回声可以呈等回声或稍低回声，形态可不规则，后方声影往往不明显；而少数胆管肿瘤后方可出现弱声影类似结石，容易引起误诊[5]。此时应多切面反复扫查，结合彩色血流显像、患者病史等对病灶进行综合分析。
其他的良性梗阻包括胆道蛔虫或胆道炎性狭窄、先天性畸形等。胆道蛔虫特征性声像表现为双线状强回声带，蛔虫死后，显示断续、模糊的平行光带。胆道炎性狭窄多为结石、蛔虫等疾病的慢性的并发症。胆道先天性畸形多见为先天性胆总管囊状扩张，此时声像图表现为胆总管局部或全程扩张，该病无其他合并症时一般不引起黄疸。
另，诊断梗阻性黄疸必须结合临床，胆道结石若诱发黄疸常起病急促，患者胆囊内常发生结石，随着胆道梗阻的缓解或炎症的消退，黄疸可逐渐消失。而肿瘤引起的黄疸起病较隐匿，胆道内压力高而持续，一般不会缓解，而呈进行性加重[6]。另有一些特殊的病例应注意，如部分患者因胆囊管内嵌有结石，故令胆总管受压，诱发胆管扩张及周围组织水肿，甚至造成胆囊胆管瘘或急性胰腺炎，最后导致黄疸。
5超声诊断梗阻性黄疸的新进展
51超声内镜是将内镜与超声两大技术融合为一体，经内镜引导抵达病变的最近位置行超声探查，这可将超声检查灵敏度及特异性极大提升。由于肥胖、肠气干扰或胆总管下段本身解剖位置较深或较弯曲，部分患者胆总管下段往往在二维超声上显示不满意，超声内镜弥补了这一不足。超声内镜在十二指肠及胰头壶腹部病变的诊断领域上其临床精度极其优秀，Skordilis等研究表明[7]，壶腹癌经内镜超声可完全实现精确诊断。多项研究表明[8]，胰腺癌及壶腹癌其诊断上，超声内镜其敏感性及特异性甚至远高于CT，尤其可诊出CT难以发现的直径3mm以下的肿瘤。另，胃和十二指肠行高频超声探头置入能获取高分辨率图像，肿瘤局部侵犯及淋巴结转移一览无余，这对肿瘤分期的术前评估提供了极大的助力。
52经静脉注射造影剂实时胆道造影该技术经周围静脉向体内迅速注射超声造影剂，于低机械指数声场内形成强烈谐波，极大地强化回声强度。微泡超声造影剂在肿瘤血管及组织显影领域应用广泛，且已逐步扩展至全肿瘤领域的诊断中，其发挥肿瘤检出及定性的作用上，临床价值极高[9]。另，该检测更能将肿瘤滋养血管及血流灌注动态得以清晰显示，在组织内血流其动脉期、门脉期、延迟期等施以时间窗分段动态观察，以其特异性方式实现肿瘤的精确诊断[10]。
53实时三维超声成像三维超声在近年来的迅速发展为更加直观地观察梗阻性黄疸的病灶提供了可能。该方法通过X、Y、Z轴方向行随机式旋转切割，以全方位对病灶数目、大小、表面形态、空间位置及其与周围组织的毗邻关系进行3D无死角探查。依据病灶的空间形态特征亦能初步判断期性质。实时三维成像能准确地对胆道占位病变进行空间定位，对于临床术前选择手术方式，制定手术方案，以及对肿瘤的介入治疗均具有重要的指导价值[11]。
总之，超声既能明确病变部位，又能判别病因，且具有简便、无创、可重复等优点，目前被在诊断梗阻性黄疸领域应用广泛。随着超声软硬件技术的不断革新优化及超声诊断医生在操作方法上进一步成熟、诊断经验的不断积累，使超声对梗阻性黄疸的诊断率有望在未来的道路上进一步发展和提高。
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